XX人民医院伦理委员会伦理审查申请表(1)

下面是小编为大家整理的XX人民医院伦理委员会伦理审查申请表(1),供大家参考。

　市 上海市 XX 人民医院科研项目伦理审查 申请表

　申请日期：

　项目流水号：

　该研究方案是否被其他伦理委员会拒绝或否决过？□是

　□否 该研究方案是否曾被暂停或终止过？

　□是

　□否

　A

　研究者信息 主要研究者姓名：

　单位：

　科室：

　主要研究者联系电话：

　传真：

　E-mail：

　B

　研究方案信息 研究方案名称：

　研究方案编号：

　研究项目来源 □国家级：

　□省部级：

　□局级：

　□其他：

　本中心招募受试者人数：

　总人数：

　预期试验期限：

　研究对象：□正常人

　 □病人 试验用产品 □ 药物 名称：

　□ 医疗器械 名称：

　□ 无 使用方式 □创伤性

　□非创伤性 研究形式 □干预

　□观察

　□遗传研究

　□流行病学研究 样本采集 □血液

　□组织

　□其他

　 □无 样本出口 □是，出口国家

　机构

　 □否 是否涉及孕妇等 □ 孕妇

　 □ 胎儿

　 □ 哺乳期妇女

　□不涉及

　 是否涉及未成年人 □1 岁以下

　□1-6 岁

　 □7-14 岁

　□14-17 岁

　□不涉及 是否涉及其他弱势样本或个体 □囚犯

　 □军人

　□研究者下属或学生

　 □研究单位员工 □文盲

　 □病入膏肓者

　□无医保群体

　 □少数民族群体 □精神疾病者

　 □认知损伤者

　 □不涉及 要求具备的特殊 □重症监护

　 □隔离区

　 □手术

　 □儿童重症监护

　条件 □静脉输注

　 □计算机断层扫描

　□基因治疗

　□义肢 □管制药品（麻醉药／精神药）

　 □妇科 □器官移植

　 □其他

　□无 C

　参与研究者信息 姓名 职称 工作单位 主要任务

　 D

　主要研究者利益冲突声明和签名 主要研究者 利益冲突声明

　 主要研究者签名 日期 填表人签名 日期

　填表须知：1、请将本申请表各栏（除流水号）填写完整，如没有相关内容，请填写“无”； 2、请以电子版形式填写本申请表，打印后签字（一般不接受手写版申请表）； 3、请如实填写本申请表； 4、本申请表的“申请日期”即为方案递交日期，须在申请当日递交方案，如有特 殊情况，一般方案递交日期不超过申请日期两个工作日； 5、请根据本申请表所附的“研究方案目录”填写所递交方案的目录，目录所列内 容须与递交材料一致，目录将作为批件所附“伦理审查文件”的参考依据。

　附：

　递交目录 □ 1、临床试验方案（申请书、任务书）

　□ 2、知情同意书

　□ 3、主要研究者履历 □ 4、其他（如受试者招募广告等）

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