广西壮族自治区普通高中学生综合素质评价档案(2021修订)（2022年）

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　附表

　广西壮族自治区普通高中学生 综合素质评价档案 一、基本情况 姓名

　性别

　出生 年月

　民族

　政治面貌

　联系电话

　学校

　身份证号

　家庭住址

　学籍号

　学考号

　校级以上表彰奖励情况 奖励时间 奖励名称（等级）

　奖励部门 审核人

　二、写实记录 （一）思想品德。

　1.思想品德 活动 类型 活动 主题 主办 单位 活动 地点 开始 时间 结束 时间 次数 持续累计 时间 （小时）

　审核人

　说明：活动类型包括校内活动和校外活动。校内活动指校园文化艺术节、科技节、运动会、社团活动、班团活动等集体活动。校外活动指社会公益劳动、社区服务、志愿服务等。

　2.学生欺凌 说明：学校对于严重欺凌事件中的欺凌者，将其表现记入学生综合素质评价个人档案。

　具体时间：

　 地点：

　 行为及处理结果情况：

　 处理方：

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　（二）学业水平。

　1.学期成绩 学科 课程类别 模块名称 成绩 学分 认定时间 任课教师 语文 必修

　选择性必修

　选修

　数学 必修

　选择性必修

　选修

　外语 必修

　选择性必修

　选修

　思想政治 必修

　选择性必修

　选修

　历史 必修

　选择性必修

　选修

　地理 必修

　选择性必修

　选修

　物理 必修

　选择性必修

　选修

　化学 必修

　选择性必修

　选修

　生物学 必修

　选择性必修

　选修

　信息技术 必修

　选择性必修

　选修

　通用技术 必修

　选择性必修

　选修

　音乐 必修

　选择性必修

　选修

　美术 必修

　选择性必修

　选修

　体育与健康 必修

　选择性必修

　选修

　—3—

　学科 课程类别 模块名称 成绩 学分 认定时间 任课教师 综合实践活动 必修

　劳动 必修

　地方课程 选修

　校本课程 选修

　说明：本表每学期填写一份。学期成绩包括平时、期中、期末三项成绩的加权分。认定学分时，须达到学分规定的分数底线与选修模块的要求。

　2.学业水平考试成绩

　3.优势学科学习情况 高一年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　高二年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　高三年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　说明：优势学科学习情况主要包括竞赛获奖、拓展课程、成绩拔尖说明、相关学科应用成果等，不含体育、艺术等学科。

　科目 语文 数学 外语 思想 政治 历史 地理 物理 化学 生物 学 信息 技术 通用 技术 音乐 美术 体育与 健康 已修学分

　 学考成绩

　 实验操作成绩

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　4.研究性学习与创新成果 课题 类型 认定 单位 课题 名称 起止 时间 成果展示形式 研究内容 成果概述 审核人

　 说明：主要包括论文发表、重大学术活动参与、专利获取、成果被相关机构采用或获颁荣誉证明等。

　（三）身心健康。

　1.体能素质 年级 高一年级 高二年级 高三年级 毕业成绩 体测单项指标 成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 得 分 等 级 体重指数（BMI）

　肺活量（毫升）

　1000 米（男）/ 800 米(女)（分.秒）

　50 米跑（秒）

　坐位体前屈（厘米）

　立定跳远（厘米）

　引体向上（男）/1 分钟 仰卧起坐（女）（次）

　标准分

　加分指标 成绩 附加分 成绩 附加分 成绩 附加分 引体向上（男）/1 分钟 仰卧起坐（女）（次）

　 1000 米（男）/ 800 米(女)（分.秒）

　 学年总分

　等级评定

　体育教师签字

　 免于体质健康测试的 情况说明

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　 2.健康生活方式 高一年级 第一学期

　审核人：

　第二学期

　审核人：

　高二年级 第一学期

　审核人：

　第二学期

　审核人：

　高三年级 第一学期

　审核人：

　第二学期

　审核人：

　说明：主要包括运动习惯、饮食习惯与营养搭配等。运动习惯是指个性化的锻炼方式，每周运动频次与时长、强度等。

　3.体育竞赛活动 竞赛活动内容 主办单位 竞赛活动时间 名次或等第 审核人

　4.心理健康 高一年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　高二年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　高三年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　说明：主要包括自我认知、情绪控制、人际关系、应对挫折与困难的表现等。自我认知具体包括对自己性格、兴趣、爱好、能力的认识；情绪控制可以从对新环境适应、考试焦虑控制、情感控制等方面展开；人际关系可以从亲子关系、师生关系、同伴关系等方面分析自己的人际交往风格与表现；应挫心理可以记录自己面对困难和挑战时的心理感受和克服过程。

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　 5.安全素养 高一年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　高二年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　高三年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　说明：安全素养包括学生参加安全教育、应急演练，养成安全行为习惯，学习自救互救等安全知识和技能的情况。

　（四）艺术素养。

　 内容 项目分类 活动名称 主办单位 地点 时间 名次或等第 证明人 审核人 艺术审美 与体验

　艺术兴趣 与特长

　艺术创作 与成果

　说明：艺术审美与体验是记录学生参观艺术场馆、参加艺术学习、观看艺术演出展览、参与艺术活动等方面的活动记录，以及其他日常生活中形成艺术体验的记录；艺术兴趣与特长是记录学生参与校内外艺术兴趣小组或社团和各类艺术活动等情况，学生掌握某一艺术项目特长的情况；艺术创作与成果是记录学生参加艺术展演、比赛的情况，形成了有代表性的艺术创作或成果等。

　（五）劳动与社会实践。

　 活动内容 项目分类 活动 主题 起止 时间 主办 单位 次数 持续 累计 时间 （小时）

　实践 成果 证明人 审核人 生活技能锻炼

　—7—

　活动内容 项目分类 活动 主题 起止 时间 主办 单位 次数 持续 累计 时间 （小时）

　实践 成果 证明人 审核人 生产劳动

　 职业体验

　 研学旅行

　 专题调研

　 参观学习

　 社会考察

　 设计制作

　 军训

　三、自我陈述 高一年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　高二年级 第一学期

　 审核人：

　第二学期

　 审核人：

　高三年级 第一学期

　 审核人：

　毕业陈述

　 审核人：

　说明：在教师指导下，学生用纪实性语言陈述自己的综合素质发展情况和个性特长，并以典型事例支撑；引导学生在回顾和记录成长事实的过程中，不断发现自我和提升自我，建立自信，主动反思，促进学生自我教育和主动发展。语言简明扼要，字数在 500 字以内。

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　四、教师评语 高一年级 第一学期

　评语教师：

　第二学期

　评语教师：

　高二年级 第一学期

　评语教师：

　第二学期

　评语教师：

　高三年级 第一学期

　评语教师：

　毕业陈述

　评语教师：

　说明：教师评语要客观准确，言之有据，揭示每个学生的个性特点。教师评语内容包括综述、个性特点描述、建议。字数在 300 字以内。

　五、佐证材料 （一）思想品德。

　1. 2. （二）学业水平。

　1. 2. （三）身心健康。

　1. 2. （四）艺术素养。

　1. 2. （五）劳动与社会实践。

　1. 2. （六）其他。

　1. 2. 说明：佐证材料包括相关事实材料与有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其他有关材料。

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　六、公示情况 （一）思想品德。

　例：

　质疑内容 9 月 24 日校外活动中，没有去过敬老院。

　申辩内容 9 月 24 日参加了敬老院志愿服务活动。

　班主任意见 已确认，该名学生当日参加了敬老院志愿服务活动。

　（二）学业水平。

　无 （三）身心健康。

　无 （四）艺术素养。

　例：

　质疑内容 钢琴奖项证书为伪造。

　申辩内容 钢琴奖项为 xx 市文化局签发。

　校方意见 已确认，该名学生证书为真。

　（五）劳动与社会实践。

　无 （六）其他。

　无

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