抗抑郁
下面是小编为大家整理的抗抑郁,供大家参考。
抗抑郁药治疗及研究进展滕州市精神病防治中心张华
抗抑郁药• 抗抑郁药(antidepressant drugs):指治疗各种抑郁障碍和能够预防抑郁症复发的一类药物.
抑郁障碍• 抑郁障碍是一种常见的心境障碍， 可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征， 且与环境不相称， 可闷闷不乐， 悲痛欲绝， 甚至木僵； 部分病例有明显的焦虑和运动性激越； 严重者可有幻觉妄想等精神病性症状。病性症状。• 抑郁障碍主要包括：
抑郁症、 恶劣心境， 脑或躯体疾病患者伴发的抑郁等。
抑郁症的现状• 抑郁症目前已成为世界第四大疾患， 而到2020年时可能成为仅次于心脏病的第二大疾病。• 据世界卫生组织估计， 全球每年有5.8%的男子和9.5%的妇女， 即共约1.21亿人会经历一段时间的抑郁而每年有100万人自杀郁。
而每年有100万人自杀， 有自杀企图的人数介于1000万和2000万之间有自杀企图的人数介于
抗抑郁治疗的目标• 提高临床治愈率， 减少病残与自杀率• 改善生存质量， 恢复社会功能• 预防复发抗抑郁药能有效解除抑郁心境及焦虑紧张和抗抑郁药能有效解除抑郁心境及焦虑紧张和躯体症状， 有效率60%-80%
抑郁症药物治疗流程
抑郁症全病程治疗
抗抑郁药的适应症• 各种抑郁障碍• 惊恐障碍• 广泛性焦虑障碍• 社交焦虑障碍• 创伤后应激障碍• 慢性疼痛综合征• 强迫症
抗抑郁药的作用机制• 抗抑郁药的作用机制: 主要是通过不同的途径使中枢神经系统神经元突触间隙中单胺类神经递质5-羟色胺与去甲肾上腺素的浓度增高.
抗抑郁药的治疗原则• 诊断明确• 根据症状、 年龄、 躯体情况、 药物耐受性等进行选药• 小剂量逐步递增， 采用最小有效量• 尽可能单一用药， 无效时可考虑换药或联用• 治疗前向患者及家属进行说明• 治疗前向患者及家属进行说明• 辅以心理治疗
抗抑郁药的分类与发展• 单胺氧化酶抑制药(Ｍ Ａ Ｏ Ｉｓ）• 三环类抗抑郁药(Ｔ Ｃ Ａ ｓ）• 四环类抗抑郁药• 选择性5-羟色胺再摄取抑制药(Ｓ Ｓ Ｒ Ｉｓ）• 选择性5-羟色胺再摄取抑制药(Ｓ Ｓ Ｒ Ｉｓ）• 选择性5-HT及NE再摄取抑制药(Ｓ Ｎ Ｒ Ｉｓ）• 选择性NE再摄取抑制药• NE及特异性5-HT能抗抑郁药（ NaSSA)• 其他: 5-HT2受体拮抗和再摄取抑制剂, NE及多巴胺再摄取抑制剂等
抗抑郁药发展史
主要抗抑郁药（ 一线用药）••••••••••••SSRIs--选择性5-HT再摄取抑制剂艾司西酞普兰（ 来士普、 丹麦灵北）氟西汀（ 百优解、 礼来）帕罗西汀（ 赛乐特、 葛兰素史克）舍曲林（ 左洛复、 辉瑞）西酞普兰（ 喜普妙、 丹麦灵北）氟伏沙明（ 兰释、 比利时苏威）SNRIs--选择性5-HT、 NE再摄取抑制剂文拉法辛缓释剂（ 怡诺思、 惠氏）度洛西汀（ 欣百达、 礼来）NaSSA----NE和特异性5-HT能抗抑郁剂米氮平（ 瑞美隆、 先灵葆雅）
主要抗抑郁药（ 二线用药）••••••TCAs（ 三环类， 二线用药）丙咪嗪 、 氯米帕明（ 安拿芬尼、 诺华）
、 阿米替林、 去甲替林NRI--NE再摄取抑制剂瑞博西汀， 选择性地抑制NE的再摄取。SARI----5-HT2a受体拮抗和5-HT再摄取抑制剂曲唑酮（ 美抒玉、 台湾美时化学）
、 奈法唑酮 ， 主要治疗中度抑郁， 焦虑谱系疾病和失眠。RMAOI（ 可逆性单胺氧化酶抑制剂）
：吗氯贝胺其他NDRIs--NE及DA再摄取抑制剂， 安非他酮。SRS----5-HT再摄取激动剂， 塞奈普汀。•••••
三环类抗抑郁药(1)• 三环类抗抑郁药是曾经应用最广泛的首选的抗抑郁药, 常用药有：
丙咪嗪、 氯丙咪嗪、 阿米替林、 多虑平等。• 此类药物主要作用于NE ,对5-HT作用略小,此外类药物要作用于有抗胆碱能抗组胺的作用。• 其不仅可以使心情振奋， 还有镇静作用， 所以，对失眠症状有治疗作用。,对作用略小,外
三环类抗抑郁药(2)• 三环类抗抑郁药适用于各种抑郁症， 而且对焦虑障碍、惊恐发作、 强迫状态、 贪食症、 儿童多动症及遗尿症等也有一定疗效。• 禁忌症有：
严重心肝肾疾患、 青光眼、 癫痫,
而12岁以下儿童、 孕妇、 前列腺肥大者应慎用。下儿童、 孕妇、 前列腺肥大者应慎用。
三环类抗抑郁药(3)三环类抗抑郁药的不良反应:• 抗胆碱能作用:口干、 便秘、 视物模糊、 尿储留、 心动过速• 心血管作用:体位性低血压,心脏传导阻滞• 其他不良反应
单胺氧化酶抑制药50年代初期最早发现的抗抑郁药,因不良反应 、 饮食限制、 药物相互作用等现已少用.其不能与其他抗抑郁药和麻醉品合用,两药清洗时间至少2周.• 不可逆性单胺氧化酶抑制药:苯乙肼等• 不可逆性单胺氧化酶抑制药:苯乙肼等• 可逆性单胺氧化酶抑制药:吗氯贝胺
选择性5-羟色胺再摄取抑制药选择性5-羟色胺再摄取抑制药(SSRIs):广泛使用的新一代抗抑郁药,疗效好、 不良反应少、 使用方便.常用SSRIs药物有氟西汀、 帕罗西汀、 舍曲林、氟伏沙明西酞普兰氟伏沙明、 西酞普兰.
SSRIs适应症与禁忌症• SSRIs适应症:不同类型和程度的抑郁障碍、 焦虑障碍、强迫障碍、 创伤后应激障碍• SSRIs禁忌症:对SSRIs过敏及严重心肝肾病患者
SSRIs不良反应• 胃肠道反应:恶心、 呕吐、 厌食、 腹泻• 神经系统:兴奋、 焦虑、 口干、 多汗、 头痛、嗜睡或失眠嗜睡或失眠• 性功能障碍• 变态反应• 高5-HT综合征• 其他:有报道服用SSR Is可引起躁狂发作,情绪不稳定; 也可出现自杀意念和癫痫发作
氟西汀的临床效能
帕罗西汀的临床效能
舍曲林的临床效能
西酞普兰的临床效能临床优势纯净的SSRI没有显著的药物相互作用没有显著的激活／ 焦虑／ 失眠(短期)
胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料
氟伏沙明的临床效能临床优势抗焦虑(短期)适合儿童和青少年有较好治疗强迫症的研究(安全性)临床劣势胃肠道不良反应镇静作用与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用
SSRI治疗中存在的问题••1）
有效率和缓解率低， 约60%～ 80%。有学者总结了下面一串数字：
抑郁症患者中， 30－ 40％对首次接受的抗抑郁药物治疗无反应， 60－ 70％经首次治疗不能达到痊愈状态， 20％两年后仍未康复， 10％经多种抗抑郁治疗干预仍处于抑郁状态。
总的来说， 有将近20－ 30%的患者成为难治性抑郁症病例。抑郁药的起效时间滞后2)抑郁药的起效时间滞后；3) 存在一些短期或长期的不良反应短期不良反应：①神经系统：
头疼、 头晕、 紧张、 失眠等。②胃肠道：
较常见恶心、 呕吐、 厌食等；长期不良反应体重改变或性功能障碍， 血压变化等。•••••••
药品名称范围(mg/d)低剂量中位剂量高剂量西酞普兰20-60<3030-50>50度洛西汀60-100<7070-90>90舍曲林50-200<7575-125>125氟西汀20-60<3030-50>50氟伏沙明氟伏沙明50 30050-300<75<7575 12575-125>125>125米氮平15-45<22.522.5-37.5>37.5帕罗西汀20-60<3030-50>50文拉法辛75-250<156.3156.25-218.7>218.75
药品名称老年患者儿童和青少年孕妇和哺乳期妇女肾功能不全患者肝功能不全患者左洛复®无需调整剂量6岁以上儿童孕妇利大于弊时使用哺乳期妇女利大于弊时使用无须调整剂量减低服药剂量或给药频率氟伏沙明缓慢增量8岁以上儿童孕妇慎用， 哺乳期妇女禁用需减低起始剂量并严密监测需减低起始剂量并严密监测西酞普西酞普兰超过65岁剂超过65岁剂量减半孕妇利大于弊使用用需减低起始剂量需减低起始剂量并严密监测未批准哺乳期妇女利大于弊时使用不详氟西汀无需调整剂量未批准哺乳期妇女禁用孕妇利大于弊时使用无须调整剂量需减低起始剂量帕罗西汀初始剂量酌减， 不宜超过40mg/d未批准孕妇利大于弊时使用哺乳期妇女利大于弊时使用严重肾损害患者服用剂量应低于正常人群， 推荐20mg/d严重肝损害患者服用剂量应低于正常人群， 推荐20mg/d
其他常用新型抗抑郁药• 文拉法辛、 度洛西汀: 5-HT及NE再摄取抑制药,用于重性抑郁、 及伴疼痛症状者，起效时间快，药物相互作用少，不良反应小• 米氮平: NE及5-HT双重作用机制,被称为NE 及特异性5-HT抗抑郁药,不阻断神经递质再摄取,增加释放.本药耐受性好 不良反应少 无明显抗胆碱作用 无性功能障碍耐受性好,不良反应少,无明显抗胆碱作用,无性功能障碍.• 曲唑酮: 5-HT平衡抗抑郁药， 用于抑郁障碍轻中度患者,为四环结构的三唑吡啶衍生物,有相对强的H1 、 a2受体拮抗作用.禁用于高血压、 室性心律失常.
万拉法新的临床效能
米氮平的临床效能
曲唑酮的作用机制
药物治疗选择原则• 既往用药史• 药物遗传史• 药物的药理学特征• 药物间的相互作用• 患者的躯体情况与耐受性• 药物的成本与价格
不同类型抑郁的药物选择• 伴激越的抑郁发作治疗• 伴强迫的抑郁发作治疗• 伴精神病性症状的抑郁发作治疗• 伴躯体疾病的抑郁发作治疗
伴有明显激越抑郁症的治疗• 抑郁症可伴有明显激越， 激越是女性更年期抑郁症的特征• 选用有镇静作用抗抑郁剂， 如米氮平、 氟伏沙明、 帕罗西汀、 阿米替林等， 也可用文拉法辛• 治疗早期可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉• 治疗早期， 可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（ 2～ 4mg/d）• 当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物， 继续用抗抑郁剂治疗• 保证足量足疗程
伴有强迫症状的抑郁症的治疗• 抑郁症可伴有强迫症状， 强迫症患者也可伴有抑郁， 两者相互影响• 伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差• 治疗常使用氯咪帕明， 氟伏沙明、 舍曲林、 帕罗西汀和氟西汀氟西汀• 通常使用的剂量较大， 如氟伏沙明可用至200～300mg/d， 舍曲林150～ 250mg/d， 氯咪帕明150～300mg/d
伴有精神病性症状抑郁症治疗（ 1）• 认为是一种独立的亚型， 患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高， 且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向• 血清皮质醇水平高， DST阳性率高； 血清多巴胺-β-羟化酶活性低； 尿中MHPG低； 脑脊液中HVA高
伴有精神病性症状抑郁症治疗（ 2）• 使用一线抗抑郁药物治疗的同时， 可合并新型抗精神病药物， 如利培酮、 奎硫平等， 剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整• 当精神病性症状消失后， 继续治疗1～ 2月• 若症状未再出现可考虑减药• 若症状未再出现， 可考虑减药， 直至停药， 减药速度不宜过快， 避免出现撤药综合征直至停药减药速度不
伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（ 1）• 伴有躯体疾病的抑郁障碍， 其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一， 如脑卒中， 尤其是左额叶、 额颞侧的卒中• 抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应； 也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍
伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（ 2）• 躯体疾病与抑郁症状同时存在， 相互影响。
抑郁障碍常常会加重躯体疾病， 甚至使躯体疾病恶化， 导致死亡，如冠心病、 脑卒中、 肾病综合征• 躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。
故需有效地控制躯体疾病并积极地治疗抑郁体疾病， 并积极地治疗抑郁、 糖尿病、 高血压等
伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（ 3）• 可选用不良反应少， 安全性高的SSRIs类或SNRIs类药物• 如有肝肾功能障碍者， 抗抑郁药剂量不宜过大• 躯体疾病伴发抑郁障碍， 经治疗抑郁症状缓解， 可考虑逐渐停用抗抑郁药逐渐停用抗抑郁药• 躯体疾病诱发的抑郁障碍， 抑郁症状缓解后仍需继续治疗
双相抑郁：
抗抑郁剂• 抗抑郁剂：
使用指征＊• １ 、 过去以抑郁发作为主要临床相• ２ 、 抑郁发作持续时间较长（ 如超过一个月）• ３ 、 急性抑郁发作， 病情严重或有严重自杀倾（ 轻／ 中度抑郁发作不必使用）• ４ 、 非快速循环发作或混合发作患者向者• ＊ 并非意味着需要优先使用（ 有时优先ECT）
抗抑郁剂：
使用注意事项• １ 、 一般不主张单一用药， 通常需在充分使用心境稳定剂的基础上使用； 心境稳定剂中， 以锂盐、 拉莫三嗪为宜；• ２ 、 使用抗抑郁剂需要十分谨慎， 并避免选择环类抗抑郁剂而以安非他酮SSRI郁剂， 而以安非他酮、 SSRI、 RIMA为宜；• ３ 、 病情转躁应立即停用抗抑郁剂；• ４ 、 抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂， 维持治疗只能用于那些停药就复发的病人， 后者在双相病人中约占15％－ 20％RIMA为宜；
联合用药• 一般不推荐2种以上抗抑郁药联用• 对难治性病例在足量、 足疗程、 同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药， 以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应• 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁药• 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁药联用雌激素治疗
抗抑郁药的联合使用方法• 两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药联用• 抗抑郁药合并增效剂：
锂盐， 丁螺环酮， 苯二氮卓类， 新型抗精神病药， 抗癫痫药等。
儿童期用药的合法性在新型抗抑郁药中, 舍曲林,氟伏沙明获准用于儿童少年重性抑郁障碍和强迫症, 其他药物尚未获准儿童患者使用。
但是近10年来美国、 英国对18岁以下重性抑郁障10年来美国、 英国对18岁以下重性抑郁障碍抗抑郁剂, 特别是SSR Is和其他新型抗抑郁剂的处方量仍然在不断增加.为此英国签署了一项政策性声明, 指出当无其他方法选择或权威专家认为使用是恰当的情况下,法律上允许儿科和其他医生处方这些药物。
抗抑郁药治疗策略治疗阶段 治疗时间 治疗目标 急性期 6-12周达到临床治愈巩固期 4-9月 预防复燃 维持期 大于1 年 防止复发
抑郁发作与再发作的关系第一次发作<50%第二次发作第三次发作002040608010≈70%>90%可能复发的病人数%Stahl SM.
Essential Psychopharmacology: ...
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