对医保工作的几点建议10篇

对医保工作的几点建议10篇对医保工作的几点建议　　职工医疗保险工作难点与解决建议　　一、职工医疗保险工作中的难点（一）医疗机构现行体制与医疗保险制度改革不相适应在医疗保险工作实施的过下面是小编为大家整理的对医保工作的几点建议10篇,供大家参考。

篇一：对医保工作的几点建议

　　一、职工医疗保险工作中的难点（一）医疗机构现行体制与医疗保险制度改革不相适应在医疗保险工作实施的过程中，遇到了一个比较突出的问题，就是医疗机构

　　体制利益化。比如在医疗机构的布局和资源上安排极不合理，造成医疗资源的浪费；医疗技术劳务费用不高，但检查和药品费用高；医疗费用计算不透明等。这些问题背后的根本原因就是我国医疗体制问题。

　　（二）异地就医报销难医疗保险作为一种社会保障制度，使无数多人受益其中，但由于各个地方的政策、报销方案等不一致，导致异地就医报销困难。中铁员工的岗位流动性比较大，若员工在异地出差发生住院问题，需自己先垫付医疗费用，再到参保所在地进行报销，给员工带来了非常大的困扰。异地就医报销难主要原因有以下几种。1.各地政策不统一。医保基金是以各个地方的医疗水平为基础进行操作的，然而各个地方的医疗水平发展状况是完全不同的，所以各地的医保基金差距非常大，再加上各地的收入、消费水平差异，所以全国医保统筹仍然以市（县）为单位。各个地方的医院报销比例、门槛费、药品目录等均是不同的，报销细则是根据当地的经济水平决定的，目前还没有办法做到医保统一化，导致异地报销比较麻烦。2.各地医疗保险信息系统不同。在医保实行初期，国家没有对地方的医疗保险信息系统作出统一的要求，各个地方均按照自己当地的情况开发医疗保险信息系统。导致各地医保卡在报销信息系统中存在差异，有些地方医保卡和银行卡是一体的，所以各地医保在衔接上是比较困难的。为了可以改变这一情况，通过努力当前医保卡已实现了模版统一并在全国发放，但是还未能实现全国联网的服务，导致地区与地区间的信息不对称。二、建立适应医疗保险制度的医疗机构体制,灵活应对异地报销问题职工医疗保险从根本上来说是为了给员工的身体和家庭多一份保障，但目前药品费用过高、检查项目凌乱等直接导致了医疗费用过高，若再加上员工在外地就医，报销的具体费用和报销流程更为员工添加了额外的负担，所以，针对以上

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　　提出的问题，必须要找出应对之策才能从根本上完善职工医疗保险带来的保障。（一）从根本上改革医疗机构体制由国家的财政规划来建立医院、完善医院设备，让医院本身和医务人员不再

　　涉足到利益的争夺中，让医院回归到单纯的救死扶伤的精神向导中。政府通过对资金的宏观调控，有效合理的规划地方卫生资源，真正有效的控制医疗费用的非必要增长，实现全民医疗保险。

　　（二）加强医院的管理监督制度建立有效的监督和举报制度，控制医院超高费用用药问题。医院在采购药品时，要适当的控制用品的价格，特别是进口和合资药品。在医院就诊量大的情况下，增加家庭病床，实现资源的充分利用。建立完善的监督调查机制，由专业人员和有经验的医务人员共同参与，做好监督工作，确保医疗保险的高效利用。（三）建立全国统一的医疗药品报销范围,使药品目录一致为了解决报销混乱的问题，可以在全国一、二、三级医保定点医院进行报销关键因素的统一。比如报销门槛费用、报销比例、封顶线以及药品目录等。待这些报销中的主要因素确定后，就可以有效的解决异地就医报销费用相差大的问题，减少了异地报销产生矛盾的几率，也为全国医保的统一奠定的坚实的基础。（四）建立“医保异地报销网”,简化报销程序异地报销最麻烦的地方就是患者要两地来回奔波，可以建立一个第三方的异地报销网站，由政府部门直接管控。医保定点医院可以将异地患者的就医情况上传到该网站，而参保地社保局对资料进行审核，审核后将审核结果上传到异地报销网站中，并尽快结算出报销金额，将金额汇入患者异地就医的医院账户中，医院再将汇入的报销金额交于患者，从而解决了患者为报销问题来回奔波的苦恼。大大简化了异地报销麻烦的问题。（五）灵活应对医保缴费标准医保基金的缴纳对于有稳定工作并与用人单位签订了长期用人协议的人来说并没有多大影响，可以直接按照国家规定的缴费比例和标准缴纳即可。而对于一些流动性比较大，没有签订工作单位的人来说，可以自行缴纳医疗保险，医疗保险费用中包含大病统筹基金，缴纳年限不受限制，只要医保生效即可享受医疗保险，一旦医保断开，即不在医疗保险保障范围内，灵活应对医保基金的费用问

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　　题，争取人人都能够被医保覆盖，为个人以及家庭提供更有力的保障。（六）逐步实现医保联网我国经济大力发展，各地区经济差距逐渐减小。为了让医保能实现全国范围

　　的统一，可以采用区域性逐步统一的方式来实现全国范围的统一目标。以省为目标，先实现全省联网，再实现跨省联网，最后形成全国联网，让医保能在全国范围畅通使用，不再受异地就医报销困难的困扰，真正实现和谐的社会主义社会。

　　三、总结总而言之，职工医疗保险问题是社会对城镇职工的一种社会保障形式，也是对看病难问题的一种解决策略，医保实施以来，给员工所带来的利益是有目共睹的。但在医疗保险实施过程中仍然遇到了一些问题，以异地报销难问题最为突出，本文针对医保工作中的难题提出了自己的意见和看法，争取让我国的医保变得更加完善。

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篇二：对医保工作的几点建议

　　一、我国基本医疗保险管理现状我国现在的医疗保险是将城镇职工、城镇居民以及农村人口进行了划分，分别建立了相应的医疗保险制度，形成三条轨道并行的局面。三者针对不同的人群，缴纳方式和数额，医疗报销数额以及管理方式都有所不同。城镇职工基本医疗保险是所有用人单位及其职工都要参加的保险，实行单位和个人分别缴纳的方式，由用人单位所在地进行管理，单位和个人将费用缴纳到基本医疗保险基金中，基金是由社会和个人两部分组成；城镇居民基本医疗保险的参保对象是城镇没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人以及没有用人单位的居民，以户籍作为依据，也就是说如果农村居民但为城镇户口的需要进入城镇居民基本医疗保险的参保范围。其他对象包括高中、初中、小学以及职业技术中学、职业高中等的学生。新型农村合作医疗保险是户籍在农村，出生超过90天的农村居民以及没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。三条轨道并行是为了最大程度保障我国人民的医疗保险问题，尽最大可能以涵盖范围最广的方式进行覆盖。二、我国医疗保险管理存在的问题1.医疗资源配置缺乏合理性。我国人口基数大，但是医疗资源配置不合理，优秀的医疗资源集中在一线、二线城市，而不发

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　　达的小城市以及贫困地区医疗资源却及其匮乏。这种不合理的医疗资源配置导致城市中一些人过度医疗，不论大病小病，都要到大医院就医，一些人甚至盲目使用高档药、进口药、过度检查，造成不必要的浪费。同时，一些不发达地区的就业条件较差，只能针对一些简单的病症进行治疗，稍微有一定难度的病症在当地就没有治疗条件，药品缺乏导致用药困难，若要治疗必须前往大医院就诊，在很大程度上容易延误治疗时间，为患者增加了就医困难。

　　2.监管体系不健全。我国现存的医疗保险管理体系缺乏健全的监管机制，从用人单位上看，大部分单位能够按照国家要求为其职工缴纳医疗保险，但仍有一些不能主动缴纳，员工本人也缺乏对医疗保险的了解，没有进行自行缴纳，导致一些人一直没有缴纳医疗保险，就医时全额自费，大大加重其负担；还有一些参保人员及医疗管理人员利用医疗保险管理的漏洞，频繁进行购药、医疗等活动，将购买的药品违规卖出，获取不法利润。此外，一些医疗机构不合理用药，不合理诊疗，与参保人勾结冒用他人名义治疗、购药，极大地影响了我国医疗保险的管理和运行，让国家为人民建立的福利变成了一些人获取利润的渠道。

　　3.缺乏高素质专业人才。医疗保险管理既与医疗体系本身相关，又与国家政策密不可分，同时还应遵循医学基本原则以及一般疾病治疗的特征，另外还需要具备保险行业的专业技能，因此，

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　　医疗保险管理需要的业务人员应属于“复合型”人才。我国医疗保险管理人员往往只是专项人才，对某一领域具有较强的专业知识，所制定的规定、制度容易与实际脱节，缺乏科学性，同时，医疗保险管理业务的实际操作人员往往素质不高，缺乏系统性培训和管理，导致对制度实施的效果。

　　4.管理人员业务能力不强。我国自2003年及2007年分别建立城镇居民医疗保险制度及新农村合作医疗保险制度以来，参保人员数量大幅增加，参保方式各有不同，因此医疗保险的管理也愈加复杂，同时，随着社会的发展进步，对管理效率也提出了新的要求，利用计算机、网络进行医疗保险管理是近几年的新要求。但是医保业务办理工作人员大多水平有限，在办理效率上存在较大的差异，同时对于政策的把握、理解也各有不同，造成业务办理效率低，甚至会影响业务办理的效果。

　　三、对基本医疗保险管理提升的几点建议针对上述医疗保险管理中的问题，笔者在此提出以下几点建议：1.整合医疗资源，建立科学合理的管理体系。有关部门应当将医疗资源合理配置。近几年，我国对与不发达地区的医疗资源进行了一定的改进，包括加大投资吸引专业人才，对前往不发达地区诊疗的医务人员进行奖励、补贴，投入建设医院、诊疗所等。另一方面，医疗保险管理单位可以进行细化分工，将医保结算及

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　　核查进行划分，前者负责日常报销工作，并根据基本工作情况进行工作提升，后这负责对报销工作进行监督核查，以达到相互配合的作用。

　　2.制定规范的管理标准，规制医疗机构行为。针对医疗机构与个人相互勾结钻医疗保险管理漏洞的问题，相关部门一方面应当制定严密的管理措施，对于实践中发生的扰乱医疗保险管理制度的行为应当及时予以规制，另一方面，对于已经制定规范的行为，应当加大重视和打击力度，对经核查属于违规操作、违法进行医疗报销的行为，严格依据相关法律法规和制度政策对其进行处罚。另一方面，可以对医疗机构进行分级管理，对于不同级别的机构给予不同的权限，同时，建立完善的诚信等级制度，对于多次违规的机构应列入黑名单进行处罚。

　　3.建立完善规范的监督体系。落实某一体系的效用，应当将前期预测、中期运行以及后期监管均予以贯彻落实，对于医疗保险管理这项工作，一方面要对参保人员的登记、缴费、报销等流程进行网络监控，另一方面对医疗机构以及定点零售要点要进行定时考核，针对其制定合理规范的考核体系和规制方法，并与其绩效相联系，对违规的机构有根据地进行处罚，同时应当配备专门的监督管理人员或监督管理部门，并且应当独立于医疗机构，客观真实地反映和监管医疗机构保险工作情况，促进医疗保险管理规范化。

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　　4.加强医疗保险管理队伍建设，提升管理水平。医疗保险管理业务要求越来越高，这就要求业务人员需要具备精湛的专业知识和技能。一是应当熟悉国家政策，对医疗保险制度统一理解，统一尺度，减少人为的自由操作；二是具备一定的医疗知识，尤其是医疗保险管理机构的行政人员，以及制度的制定者，应当与基本的医疗相联系，制定科学的管理规范。对此，应当定期对业务人员进行业务技能培训、医疗知识培训、服务技能培训，建立统一、规范的业务标准，并进行相应的考核。对表现突出的人员应当给予奖励，培养具有综合素质的人员。

　　5.提升业务服务水平。医疗保险报销工作涉及人民最根本利益，尤其是在醫疗领域，人们对于疾病的恐惧和畏惧是与生俱来的，同时医疗费用不断升高，对人们的负担越来越重，因此人们对于对医疗费用报销的渴望是极大的，因此，医疗保险工作的服务人员应当具备较高的素质，主动了解来访人员的诉求，建立和谐的服务关系。

篇三：对医保工作的几点建议

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　　对医保工作的建议

　　对医保工作的建议医疗保险是一项庞大的系统工程，关系到广大职工群众的切身利益，涉及到社会

　　的方方面面，需要我们在实践中不断探索和完善。提出以下建议。1、建立由医保经办机构、医疗机构、参保单位、参保人代表等组成的听证会

　　制度，使医保政策的制定与实施更加透明，更符合社会发展的实际和最广大人民群众的根本利益。

　　2、以有效降低参保对象个人承担费用、方便参保对象、使医改政策落到实处，群众得实惠。3、切实加强基本医疗保险工作的宣传力度，努力做到应保尽保，变消极参保为积极参保，提高基本医疗保险的社会化程度。

　　4、提高财政统筹的配套比例，切实解决个人帐户基金太少，住院报销比例太低的问题，特别是基层医疗机构还需提高报销比例。

　　5、建立和完善特殊病种和困难群体医疗保证金制度，如高危、贫困孕产妇的住院分娩问题。

　　6、适当调高社区卫生服务中心、乡镇医院住院限额，建议从3000元调为6000元，增强乡镇医疗机构参与医保服务的主动性和积极性。

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篇四：对医保工作的几点建议

　　摘要：在国家医疗方案改革及实施的过程中，其基本的医疗保障制度得到了系统性的推进，而且，参保人员的覆盖面积也随之增加。文章在研究医疗保障制度的过程中，将医院医疗保障管理作为研究的重点，对医疗保险管理中存在的问题，以及建议的优化进行了系统性的分析，旨在通过建议优化，完善医疗保险制度的综合性发展。

　　随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。

　　一、医院医疗保险管理问题的现状分析

　　（一）医保患者对医疗需求的过度

　　在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的`过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。

　　（二）医院医疗服务系统的限制性

　　医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。

　　二、医院医疗保险管理制度的优化建议

　　（一）完善医保管理制度的管理机制

　　在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。

　　（二）实现医疗保险制度的合理宣传

　　伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。

　　三、结束语

　　总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。

篇五：对医保工作的几点建议

　　策

　　摘要：新形势下，医院医保工作面临着不少的问题，为进一步保障医保工作的顺利开展，就需要对医保工作进行科学的计划和安排，提升医保管理工作质量。本文对新形势下医院医保工作面临的问题进行了分析，并提出了相应的解决对策，以供参考。

　　关键词：医院；医保；问题；对策

　　随着我国医疗改革工作的深入推进，医疗保险制度日渐完善，相应的医疗新政策也不断出台，我国医保获得了很大的发展。但从实际工作情况看，很多医院的医保工作中都存在一定的问题，因此，相关医院需要结合我国医疗保障制度，仔细、认真的分析医院医保工作问题，按照相关政策要求，采取科学、合理的医保工作方法，保证医保工作的规范性，提高医保工作服务质量，才能为患者提供更好的医疗服务。

　　1、新形势下医院医保工作面临的问题

　　1.1医保管理制度不完善

　　当前，我国出台了很多关于医院医保工作的新政策，为解决人民群众看病难、看病贵等问题，进一步加强了医疗保障制度建设，每年都在不断增加资金投入，以促进医疗保险的全面覆盖。但从实际工作情况看，医疗保险相关管理制度依然不够完善，医保工作也缺乏规范性，使得相关政策难以有效落实。同时，部分医院医保工作中，具体的管理职责与管理流程不够清晰，医保管理制度难以在实际工作中得到有效的执行，相应的监管职责也不到位，使得我国医院医保管理难度也不断增加。

　　1.2医保工作人员的素质水平较低

　　我国医疗保险制度不断完善，医疗改革工作也不断推进，但相应的医疗保险专业教育体系还不够完善，使得医疗保险相关专业人才较为短缺，医保工作人员整体素质水平相对较低。很多医院的医保工作中，医保科室的工作人员大多为其他科室调配的护士，很多护士对医保相关知识的掌握不足，使得医保工作难以顺利开展。医院方面也缺乏专业的培训，加上医疗保险制度改革的深入发展，这进一步增加了医院医保科室工作人员的工作压力，对医保人员的专业能力提出了很大的考验。

　　1.3医保政策宣传工作不到位

　　医疗保险制度是我国重要的政策内容，为进一步推动我国医疗保险制度改革，促进制度的完善，我国出台了很多新政策，相应的政策内容涉及到城镇职工医保、新农村合作医疗及城镇居民医保等，医保覆盖范围不断扩大[1]。但医疗保险相关政策宣传依然存在不足，使得很多人员对医疗保险相关政策缺乏了解，部分参保人员由于自身素质水平问题，难以真正理解相关医保政策的具体性质及适用范围，对医保就医流程也不够了解，这对参保人员的个人利益造成了很大的影响。

　　2、新形势下医院医保工作问题的解决对策

　　2.1完善医保管理制度

　　从政府层面，应制定更加完善的医保管理制度，明确具体的医保管理职责与流程，确定相关管理人员工作内容，确保医保管理制度内容的有效落实，才能更好的保障医保管理工作效果。医院要保障医保管理工作的顺利开展，还可以借助现代化信息系统，在医院OA系统中设置医保专栏，确保医院医保部门能够更加及时、准确的拱部相关医保制度与医保协议，确保医保相关咨询的有效传递[2]。同时，利用先进的技术手段，改进和优化医院医保管理制度，可以有效降低医保相关政策的落实难度，医院相关医师与医技人员可以更加准确的了解相关医保管理制度内容，这有利于医保管理工作的顺利开展。

　　2.2加强医保工作人员专业培训

　　为保障医院医保工作的顺利开展，就一定要重视医保专业人才培养，不断提升医保工作人员的整体素质水平，才能更好的应对医保工作需要[3]。当前，医院医疗保险制度改革不断推进，医保工作对医保工作人员的能力也提出了较高的要求，医院应加强医保工作人员的专业培训，确保相关人员深刻理解医疗保险制度改革细节，同时，医保工作人员还要具备一定的管理学、经济学等知识，加强外部人才引进，提高人才福利待遇，建立一支复合型的人才队伍，才能更好的应对医保工作需要。

　　2.3加大医保政策宣传力度

　　为保证医保工作的顺利开展，相关政府部门及医院一定要重视医保政策宣传，确保患者能够充分了解相关政策内容，增强患者对医保工作的配合度，才能为患者提供更好的医疗服务。传统医保工作中，由于政策宣传不到位，使得很多患者不能真正了解相关政策细节，医院可以借助微信公众号、微博账号及短视频平台等，加强政策宣讲，不仅要提升医院内部工作人员对医保政策的认识，还要保证患者能够理解相应的政策内容，才能有效提升医保工作效率。

　　3、结语

　　新形势下，医院医保工作面临着不少问题，为保障医保工作的顺利开展，相关部门与医院应不断完善医保制度，加强医保工作人员培训，加大医保政策宣传力度，才能为患者提供更好的医疗服务，充分保障患者的个人利益。

　　参考文献

　　[1]王峰,张朦朦.新形势下医院医保管理工作探析[J].中国卫生标准管理,2020(3):3.

　　[2]张光耀,薛继军,等.关于新形势下深化医院医保管理的思考[J].甘肃医药,2020,39(12):3.

　　[3]刘晓楠.浅论医院医保工作精细化管理[J].中国保健营养,2020(01):376377.

篇六：对医保工作的几点建议

　　近年来，随着全民医疗保障制度的发展和卫生服务体制改革的深入，关于医保管理体制改革的问题日益凸现出来。为了建立健全符合卫生与医保自身发展规律、有利于保障全民健康的卫生和医疗保障体制，我们根据对镇江等地医疗体制的调查，提出如下建议。

　　一、需要建立高于业务主管部门、统一负责卫生与医保的领导体制

　　健康是人全面发展的基础，建立健全覆盖城乡居民的医疗保障体系，让人人享有基本医疗卫生服务，关系到千家万户的幸福，关系到全面建设小康社会目标的实现，关系到一个国家和民族的未来。从这个意义上说，保障国民健康不是哪一个部门或哪一个机构的事情，而应是各级政府主抓的大事。由于卫生与医保涉及的部门众多，由于部门权力利益的客观存在和业务的交叉关联，在“各负其责”的名义下容易导致“揽权卸责”的后果，使有限的资源不能更好地用来保障人民健康，在一定程度上还会导致业务部门及其下属单位的寻租甚至腐败。全民医疗保障与卫生服务体系的进一步改革，要强化各个政府业务部门自身的业务职责，但以部门为界限、分散决策的做法

　　已经远远不能适应现实需要，必须在各关联业务部门之上建立一种有效的、统一负责的领导协调机制，具体负责卫生、医保领域的重大决策和协调部门关系，在更大范围内整合并兼顾各方权责利的统一，确保上述决策得到有效执行。

　　当前，应借鉴国外发达国家将国民健康保障提到战略高度的经验，在国家和地区层面建立一个高(于部门)层次的领导协调机制(常设的健康问题委员会或者联系会议)，对包括医疗保障体系在内的各项卫生服务和健康保障制度进行系统规划、整体推进，协调不同部门间的利益关系，共同致力于促进与改善人民健康。这个统一的领导协调体制，实际上把相关部门之间的分歧、冲突消化在一个全面负责百姓健康的大的“部门”内部，符合“大部制”的发展趋势。同时，各业务部门仍保持自身的相对独立性，也有利于这些部门发挥自身业务领域的优势，把“统一决策”与“各负其责”有机结合起来。

　　为了减少协调成本，提高决策效率，加强重大政策的集中性和权威性，该领导协调机构应由各级政府分管领导牵头，尽量长期负责(确保熟悉该领域的业务)。下设相对独立的办公室或依托某一综合机构设立办公室。该领导协调机构的规模不宜太大，其核心成员主要包括卫生、社保、财政、发改委、税务等有关部门。要赋予该领导协调机构决策的权力和权威，将其定位为医疗保障、卫生政策、卫生预算、卫生区域规划、卫生

　　重大项目、药品流通的决策机构，从宏观角度对涉及卫生和医疗保障的改革政策与部门执行进行统一协调。

　　二、医疗保障基金管理环节与卫生总费用控制制度安排医疗服务费用来源主要有三个渠道：个人付费、财政投入和医疗保险保障基金。改革开放以来尤其是十六大以来，政府卫生支出和医疗保险保障基金比重尽管增长比较快，但在我国卫生费用筹资总额中所占比例比较低，在一段时间内还呈下降趋势。这导致个人承担的医疗费用持续攀升，直接感受“看病贵”和“看病难”，这也是我们今天推进医改的重要原因。推进医改要达到三个目的：一是提高医疗保险保障基金的规模，提高基金占医疗总费用比重，从而降低个人付费比重(由目前占卫生总费用的50％以上降到占诊疗医药费的20％－30％或者卫生总费用的15％左右)，提高筹资公平性；二是健全完善医疗服务提供方(机构与人员)的激励约束机制(主要途径是打破医疗机构的行政垄断、促进竞争、规范竞争秩序、健全卫生区域规划)，提高医疗资源的利用效率；三是加大公共卫生投入，走适宜技术、适宜药物、适宜人才之路，在控制卫生总费用过快增长的前提下，努力提高卫生服务的水平和质量。随着医疗保险保障基金规模的扩大和占医疗总费用比重的上升，医疗保险保障基金将成为影响医疗服务和医疗需求的主要因素，也成为实现上述三个目标的关键所在。医疗保险基金

　　补偿比的高低可以影响参保者的医疗服务需求，也就决定了相应的医疗服务供给。由此看来，医疗保险基金的管理直接影响着医疗服务市场供需双方的行动逻辑，从而影响着医疗保障制度的实施效果，因此，必须把医疗保险保障基金的管理问题放到十分重要的位置，使有限的医疗保险保障基金发挥应有作用。

　　医疗保险保障基金的管理主要包括筹资管理、日常管理、支出管理三大环节。这三个环节的管理水平决定着整个基金的管理水平和效率。不同国家医疗保障模式的差异，在很大程度上体现为上述三个环节的不同制度安排。对医保基金三个环节的管理有集中管理和分散管理两大类型。两种方式各有利弊。集中管理可以强化一个部门的资金责任，努力扩大保险保障覆盖面、提高参保人员增缴率、强化支出环节“硬”约束、提高基金结余率和自身使用资金的能力。但是，由于医疗保障需要具有信息技术优势的卫生服务部门的配合，医疗保险保障基金对卫生服务部门的“硬”约束将导致其成为对立面，实际难以控制医疗费用的上升或者向个人转嫁卫生费用负担的产生，降低了整个基金的利用效率。这个问题也是国际上集中管理医疗保险保障基金的难点所在。分散管理的具体方式有很多，比如有的国家筹资环节交由税务征收，有的国家交由社保部门征收，有的国家(如我国)是两个机构分地区同时征收；在基金日

　　常管理方面，一般由社保部门管理，有的国家财政部门管理基金、社保部门管理一般业务，也有的国家将积累型的社保基金交由保险公司或其他投资机构管理：在支出环节，有的国家是社保部门直接管理定点医院参保人的报销问题(报销方式有项目付费制、总额预付制、单病种标准付费或者几种付费模式结合在一起)，有的国家将支出业务交由卫生部门管理的结算中心管理，有的国家交给非社保、非卫生系统管理的独立执行机构管理费用支出。分散管理的好处是可以发挥不同政府部门各自业务领域的专业优势，提高各个环节的专业化管理水平，有利于从总体上提高整个基金的管理水平和效率，缺点是加大了不同部门之间的协调成本。在医保基金各个环节由一个部门集中管理还是各个环节分部门专业化管理问题上，不同国家的选择各不相同，其中没有对错之分，关键看是否符合本国政治体制和国情。但从发展趋势来看，分散管理模式更有效率，其前提是建立有效的部门协调机制以降低协调成本。

　　我国的医疗保障基金管理模式十分复杂。改革初期是由卫生部门集中管理，好处是能够有效约束医院的医疗行为，医疗费用控制得比较好，弊端是不利于医疗保险扩面，难以实现全民医保的目标。改革后很长时间里是由社保部门集中管理，好处是强化了医疗保险费的筹集，但难以控制医疗费用支出。现阶段不同地区的医保基金管理体制呈现出多样化的状态，有的

　　沿用卫生或社保部门集中管理的方法，有的采用卫生、社保、税务等部门协作管理的模式，还有的独立运作，封闭管理。从总体上看，我国属于集中管理模式，另外有一个

　　部门问的松散协调机制。近十年的实践证明，这种模式尽管具有一定合理性，但总体效率不是很高，离实现医保制度三个目标有很大的距离。这也是一些专家认为我国“医改不成功”的重要原因。

　　总的来看，单凭某一个部门来对医疗保险基金进行集中管理是力不从心的，比较实际和有效的做法是加强不同机构、部门的协作。在坚持这个原则的前提下，医疗保障管理体制应着眼于发挥各个部门的业务优势。从现有的部门分工格局看，税务部门具有较强的税费征缴能力，因此应当在筹资上发挥积极作用。劳动保障部门在基层建立了比较完善的业务平台，对企业用工制度比较熟悉，在对医保对象的日常管理上有着丰富的经验，可以负责基金日常管理工作。卫生部门长期从事医疗系统的管理，掌握医疗服务相关专业知识，熟悉当地医疗资源分布情况和群众对医疗服务的需求信息，有制定医药卫生政策的丰富经验和行业管理能力，在坚持政事分开、管办分离的前提下，可以在费用结算上承担重要角色。特别要指出的是，对供方的管理和控制是医疗保障制度的核心内容，费用控制是约束供方的重要手段。但从各地的实践看，不对供方行为进行全方

　　位的管理和控制，仅仅依赖经济杠杆，费用控制的目标也难以实现。在目前医疗保险组织还缺乏成熟的医保基金预算和控制技术的背景下，让卫生部门更多地参与医保基金的管理不仅有助于医疗保险制度的健康运行，也能够大大提高我国医疗保险基金管理技术和水平。这种效果在以江苏省镇江市为代表的一些地区已经开始显现，并展示出了良好的发展前景。

　　应该看到，不同地区的医疗保障管理体制都是历史形成的，具有一定的合理性，对待这些差异很大的地方模式，不要在提高“统筹层次”的名义下强行接轨、归口、统一，因为各地差异太大，不是短期内能够消除的。建立医疗保障制度的目标是不断改善和提高人民的健康水平，医疗保障管理体制应该服从于并服务于这个目标，应允许不同地区因地制宜，探索适应本地特点的医疗保障管理体制。同时我们也要注意到，不同类型的医疗保障管理体制虽然有差异，但也有一定的共同性，应当抓紧建立社保关系在不同统筹地区转移接续的机制。

　　三、新农合、城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险的制度衔接问题

　　从目前城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城乡医疗救助四大主体制度的建设进度看，建成覆盖城乡居民的医疗保障体系、实现全民医保的宏伟目标指日可待。四大主体制度均是针对特定群体设立的，满足了社会各类

　　人群的医疗保障需求，应该说适应了我国现阶段的基本国情。但随着工业化、信息化、城镇化、市场化、全球化进程的加快，从长期看，应建立全国基本统一的医疗保障制度，作为国家基本医疗保障体系的基本平台，促进不同地区、不同种类医疗保障制度的沟通、协调与衔接，确保医疗保障制度不成为劳动力与人口流动性的制约。

　　受不同保障制度的保障水平差异、个人(家庭)支付能力差异、就业方式和劳动关系差异、地方财政承受能力的地区差异、卫生资源分布不平衡等因素的制约，现阶段将城乡所有的医疗保障制度统一起来的条件还不成熟，但目前将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并或衔接起来是可以实现的。在同一统筹区域内，新农合与城镇居民医保的缴费方式、资金来源、筹资水平、保障水平相当，两者覆盖对象的就业特点、收入方式相近，合并或衔接的难度不大。从大数法则出发，将新农合与城镇居民医保合并能够更大范围地提高基金抵御风险的能力，合并还能够整合现有管理资源，降低行政成本，并有利于实现医疗保障的城乡统筹。

　　新农合和城镇居民医保衔接有两个焦点问题：一是新农合是继续独立存在，还是与城镇居民医保合并成一个制度二是这两个制度衔接后谁是城乡居民医疗保险的业务主管部门，卫生还是社保目前的管理体制是卫生部门管理新农合，社保部门管

　　理城镇居民医疗保险。这种表面上的清晰分工，实际上面临着“城镇居民”的规模问题。如果人口规模过小，设立单独的城镇居民医疗保险基金不符合大数法则，抗风险能力差。管理成本高。但如果不单独设立城镇居民医疗保险基金，卫生部门又没有管理城镇居民医疗保险的授权，而且社保部门也不能放弃这项授权范围内的业务。好在目前两项制度尤其是城镇居民医疗保险制度仍处于试点探索阶段，允许各地进行不同模式的实践探索。根据我们对镇江、重庆、嘉兴等地的实地调研，在一个统筹地区内(县或者城市)，农村人口多的，新农合吸引力大。城镇居民医疗保险应当向新农合方向过渡；相反，在城镇户口多的县市尤其是设区的地级市，由于农村人口越来越少，城镇居民的总体规模大于农村人口而且越来越大，新农合应当逐步向城镇居民医保基金过渡。原则上，城镇居民在10万人以上的可以设立独立基金，城镇居民在10万人以下的可以设立衔接机制。在农业人口占主体的市辖县、市，城镇居民在10万人以下的，城镇居民医疗保险应与新农合衔接；在城镇居民占主体的市辖区，农村人口在10万人以下的新农合应逐步与城镇居民医疗保障合并统一运行。合并后的基金名称，应当统称为城乡居民基本医疗保险，不再沿用新农合或者城镇居民医疗保险的旧称，使其成为真正的城乡统筹的医疗保险制度。城镇居民和参保农民的参保费率可分档设立，由参保人群

　　自由选择，外地流动人口也可以参照加入。当然，如果地方决定三个医疗保险基金不进行衔接，也应当允许其继续存在下去。

　　城乡居民医疗保险合并后的管理体制，应该充分利用原有制度的组织优势，最好一起合并或者建立新的基金管理体制。按照保险基金的三个环节，或者一个部门集中管理，或者将不同环节交由不同业务部门分散管理。考虑到一些地区城乡居民的支付水平有高有低，并由此可能带来对医疗服务利用上的差异，从而导致医疗保障基金逆向再分配，因此在合并或衔接过程中应结合实际情况制定一些过渡措施，在政策上要适当向低收入者倾斜，促进健康公平。

　　至于居民医疗保险与职工基本医疗保险的衔接问题，短期内还不很迫切，加上几个医保制度差异比较大，可以从长计议。如果将来进行这方面的衔接试点，一个不能忽视的问题是几个制度内的积累性账户的处理。我们认为一个可能的发展方向，是把各种积累性的账户基金合并，由家庭成员共同使用。

　　四、医疗保险的统筹层次问题医疗保险制度遵循“大数法则”，覆盖人群规模越大，保险保障基金抵御风险的能力就越强，制度才能实现可持续发展。扩大覆盖人群规模的途径除了上面提到的在一个地区内合并保障项目外，还有提高统筹层次的办法。提高统筹层次不仅

　　可以实现医疗保险保障基金在更大范围内调剂使用，增强医疗保险的互助共济功能，还能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，从而消除劳动力和人员跨地区流动的障碍。提高统筹层次还减少了管理环节和管理层次，降低了管理成本。从长期看，医疗保险保障基金统筹层次不断提高是制度发展的必然趋势。

　　根据国家有关文件精神，基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京、津、沪原则上在全市范围内实行统筹。但目前我国三大基本医疗保险统筹层次还比较低，除沿海几个直辖市和一些副省级城市外，绝大多数地方实行县级统筹和城市市区统筹，而且继续提高统筹层次的难度非常大。

　　应该看到，实现地级统筹是一个长期的、循序渐进的过程。我国经济社会发展的地区差异明显，不同地区在统筹层次上的进度不可能是整齐划一的，因此一定要结合各地实际，采取分类指导原则，因地制宜地运行具体制度模式。比如一些发达地区基本公共卫生服务均等化的目标已率先实现，这些地区可以先行一步实现地级统筹，并且还可以在此基础上进一步提高统筹层次。与此同时，一些地级市所辖县(市)的经济水平和居民医疗消费水平差异还比较大，贸然提高统筹层次，可能会造成地区间利益调整过快、过大，引发一些社会矛盾。这些地

　　区需要谨慎推进，可以考虑先将经济联系较为紧密的市辖区统筹起来，随着城乡经济社会一体化体制机制的建立健全，统筹的范围再逐渐扩大，逐步实现地级统筹。也可以考虑先建立基本医疗保险调剂金制度，实现地市范围内医疗保险关系的顺利转移，待时机成熟再完成地级统筹。

　　除了考虑地区差异因素外，相关制度的配套也值得重视。提高医疗保障统筹层次是一项复杂的社会工程，还牵涉医疗保障管理体制和地方财政管理体制的配套。统筹层次的提高对医疗保障管理会提出更高的要求，如果医疗保障管理水平未跟上，那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。我国医疗保障管理体制还不健全，更不完善，需要客观对待这个基本现实，在医疗保障统筹层次上不能“超前发展”，要量力而行。

　　鉴于目前省对县财政直管试点的扩大，地市范围内医疗保险基金的统筹在政策上还面临着较多的不确定性，而直接搞省级统筹的条件显然更不成熟，因此提高医疗保障统筹层次还需要在大的宏观政策上加以明确。

　　(本文责任编辑李红)

篇七：对医保工作的几点建议

　　篇一：定点医院如何做好医保工作

　　随着新医改的不断深入，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。患者对有关医保方面的知识也越来越了解。要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用单据上的自费部分非常关注，对此经常提出质疑，甚至可能由此引发纠纷和投诉，作为广大参保人的代言人，定点医院就必须在患者的医疗消费上增加透明度，实行了“一日清单”，这样维护了医保患者的知情权、健康权，加大了医务人员自我保护的力度，但也给医院增加了相应的医疗成本。同时医保管理部门对定点医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新课题。一、医保给医院带来机遇也带来挑战基本医疗保险制度实施以后，医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系。因此，医保机构、医院、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统当中。一方面医保机构、医院均以保障患者医疗需求为社会目标，另一方面又要维持各自的生存和发展，产生相互利益制约，而医保对医院的影响则主要体现在：1.1医保为医院提供了新的发展机遇随着医疗保险的实施，医院外部经营环境已发生了重大变化。患者可以自主选择定点医院和药店，维权观念和消费意识增强，医疗保险管理机构对医院进行严格监管，医院不合理的医疗行为将直接受到经济制裁等，这使得医疗市场竞争日益激烈。为此，医院必须重新审视和调整经营战略，变革管理机制，调整内部资源配置和服务项目，提高技术

　　水平和市场竞争力，在扩大社会效益的同时才能提高经济效益，这才能促使医院尽快适应新要求，迅速发展起来。1.2医保有利于医院经营管理规范化实施基本医疗保险前，医疗服务市场是典型的供方垄断市场，其竞争机制存在严重缺陷。实施医疗保险后，医院经营行为面临来自各方的限制。计算机网络化的建立和发展、需求方就医选择范围的扩大、保险政策法规和技术规范的制约等都是各种表现。1.3医疗保险给医院带来挑战受竞争主体多元化及患者分流影响，医疗保险使医疗市场竞争更加激烈。各医院将在医疗市场上围绕医疗质量、收费价格、服务功能、技术水平、社会声誉等方面展开激烈竞争，以得到更多市场份额。同时，由于医疗保险基金普遍紧张，对医院制定了较低的支付上线，获利空间有限，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超定额标准，既要符合医疗保险要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大、医疗纠纷也在一定程度上有了增加。医保政策的实施，一是促进了医院的改革。通过对医院的定点与非定点、参保人员按本人意向选择就诊机构、不同级别的医院实行不同的自付比例，处方药与非处方药可在医院与定点药店之间自选划卡结算等措施，将医院推上了市场竞争的轨道。一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境。二是促进了医院的网络建设，通过计算机网络信息化建设，提高了结算工作效率，方便了参保职工的就诊结算，增强了医疗消费的透明度，发挥了对医疗费全过程的监控作用。三是实行及时、足额的结算办法后，减少了医院的经济风险，尤其是参保困难职工的欠费有所下降。二、医院因医保感受新的困惑

　　当然，医院对医保也有许多困惑的地方。比较突出的几个问题，一是服务协议签订方面，保方与医院同是法人，但不对等。从内容上来说，保方责任小、权力多、义务少。而医院是责任大、权力少、义务多。二是保方在政策的变动调整时不能很好地进行宣传，老百姓没有及时收到信息，就会对医院和医保政策产生不满情绪，而矛盾和纠纷又集中在医院。三是在同一地区同时存在省级、地市级、县市级、区级等不同级别的统筹，医保政策与规定都有所不同，出现各种不同的软件版本，医院不堪重负，难以应对。目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人帐户相结合的保险机制，“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方法的变革等，加强了对医患双方的制约力度。为了适应这种影响带来的变化，医院必须转变观念，调整内部结构和运行模式，从而降低医疗成本，提高医院市场占有率和社会经济效益。医院医保科是医、保、患最好的沟通桥梁。基本医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策外，区县还根据当地基金征收情况制定了相关规定。比如甘肃，除省、市两级以外，还有好几个县、区都成立了相应医保管理机构，出台的规定要求也不尽相同。临床医务人员和医保审核者都存在素质参差不齐，自然也就存在对政策理解的偏差。医保经办机构、定点医院和医保患者是互相合作、互相协调、互相制约的统一体，是构筑医疗保险制度不可缺少的3大部分。定点医院面对医保经办机构和众多医保患者，如何处理好3方关系，是能否在医疗市场竞争中胜出的关键。而在医院面对医、保、患三者之间的最直接职能管理部门就是医保科。因此，医保科理应发挥好沟通桥梁作用。在医、保双方政策理解上发生冲突时，作为医院医保科有责任和义务站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是

　　政策的宣讲，对医保管理部门重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维

　　护好参保人的利益。

　　为使定点医疗机构与医疗保险事业共同进步，笔者个人认为定点医疗机构应从以下几个

　　途径谋求医院与医保的协调发展：

　　2.1确立医保组织管理医院成立医保管理领导小组并下设医保管理办公室，具体负责对

　　医院医保工作的管理和运行，这一点各医院基本做到。对临床科室医保工作的管理，医

　　院应设立兼职医保联络员，制订“护士长收费负责制”等一系列规章制度。这样，全院

　　从上到下，从内到外，可形成层层落实的医保组织管理体系。

篇八：对医保工作的几点建议

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　　对医保工作的建议

　　对医保工作的建议医疗保险是一项庞大的系统工程，关系到广大职工群众的切身利益，涉及到社会

　　的方方面面，需要我们在实践中不断探索和完善。提出以下建议。1、建立由医保经办机构、医疗机构、参保单位、参保人代表等组成的听证会制

　　度，使医保政策的制定与实施更加透明，更符合社会发展的实际和最广大人民群众的根本利益。

　　2、以有效降低参保对象个人承担费用、方便参保对象、使医改政策落到实处，群众得实惠。

　　3、切实加强基本医疗保险工作的宣传力度，努力做到应保尽保，变消极参保为积极参保，提高基本医疗保险的社会化程度。

　　4、提高财政统筹的配套比例，切实解决个人帐户基金太少，住院报销比例太低的问题，特别是基层医疗机构还需提高报销比例。

　　5、建立和完善特殊病种和困难群体医疗保证金制度，如高危、贫困孕产妇的住院分娩问题。

　　6、适当调高社区卫生服务中心、乡镇医院住院限额，建议从3000元调为6000元，增强乡镇医疗机构参与医保服务的主动性和积极性。

　　2

篇九：对医保工作的几点建议

　　XX区医保工作情况的调研报告：医保工作存在的问题及建议为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生

　　活需要，XX年X月至X月，区人大常委会调研组先后深入区医保局、区卫生健康委、区财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX街道、XX镇等X个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。

　　一、我区医保工作的基本情况近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成效。（一）完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局一是建立了医保工作领导保障体系。区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改革，在年初新组建成立了区医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的区政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我区在基本医保基础上，相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。截至XX年X月，全区应参保的X万人中，共参保X万人（其中职工医保X万人，居民医保X万人，含全区X名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达X%，全民医保已基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全区定点医疗机构X家，执行二级医疗机构医保政策X家，执行一级医疗机构医保政策X家。其中公立医院X家，职工医院X家，民营医院X家，门诊部X个，村卫生室X个，诊所X个。全区纳入医保定点的零售药店X家（城区X个，乡镇X

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　　个），已基本实现“城区医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。

　　（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从19种扩至23种，居民8种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定点增至5个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与X个外省（市、自治区），X余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站办结。（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完善区、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实效。XX年职工医保费征缴X万元，同比增长X%，城乡居民医保个人缴费X万元，同比增长X%，完成上级下达征缴任务。二是财政投入逐步增加，基金总量得以做大。XX年三级财政投入X万元，其中中央财政投入X万元，市级财政投入X万元，区财政投入X万元。三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每

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　　年年底对各医疗机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗机构严格加强管理，提高基金使用效率。

　　（四）强化监督管理，促进“两定”单位规范运行一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。二是完善医疗费用支付方式和结算办法。大力推行单病种定额包干付费等付费制度的改变。根据全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。三是加强网络监控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年1－8月，区人民医院、区中医院药占比已分别降至X%、X%，同比下降XX%、X%；百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制在20元以下，分别为X元、X元；门急诊均次费用同比下降X%、X%，住院均次费用同比增长X、X%，控制在指标范围内。四是强化监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至9月30日，XX年共计查处定点医疗机构违规行为X家次，涉及违规金额X万元，处违约金X万元。（五）?实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚一是资助建卡贫困户参保。对未脱贫户按参加居民一档个人缴费的X％予以资助，对巩固脱贫户（已脱贫仍享受政策）按参加居民一档个人缴费的X％予以资助。截止XX年X月，共资助建卡贫困户参保人员X人，资助金额X万元。二是完善健康扶贫制度。印发《重庆市綦江区农村贫困人口健康扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》、《重庆市綦江区健康扶贫兜底保障工作实施方案》等政策文件，对建档立卡贫困患者的医疗费用经过“七重保障”后进行兜底保障，确保贫困患者门诊自付比例在10%—20%，住院自付比例在6%—10%。目前，已兜底保障X万元，救助X人次。

篇十：对医保工作的几点建议

　　新形势下医院医疗保险管理的几点建议

　　摘要】目前，全国实际参保人数占总人口数的95%以上。基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重政策出台转变为更加注重政策的落实，由注重控制费用转变为注重节约费用与提升医疗服务质量并举。医保事业的快速发展要求公立医院适应全民医保管理的新形势。为此，医院必须适应医保制度改革的要求，不断创新和完善自身管理。

　　中国论文网http://www.xzbu.com/2/view-6842357.htm【关键词】全民医保；新形势；医院；医保管理当今是质量挑战的新时代，一方面社会生活的方方面面都需要依靠质量管理保障人民群众的生活质量、生命质量以及社会、经济的正常发展：另一方面各行各业均须在质量竞争中求生存，求发展。不断完善医院质量体系，全面加强质量管理。1.健全医院医保管理组织机构在医院管理中医保管理是其中非常重要的一部分，想要建立完善的医保管理组织机构需要多个部门间相互配合，从源头做起，环环相扣，控制好每一环节。医院应要求医务人员严格执行医保政策，一旦发现医保基金使用不合理现象需及时预计处理[1]。我院已将医保管理工作列为全院中心的重点任务，而且医院领导也在不断加大对医保管理的支持力度，并成立了一直独立的医保管理小组，由院长和主管副院长分别任组长和副组长。在医保管理组织机构上，医保科、医教部、护理部、药剂科、物价科及临床各科室主任护士长组成医保管理体系。医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保科设有7名专职人员，对全院的医保管理进行具体实施。目前，我院医保专职人员已与医院其他部门形成了一种和谐良好的工作关系，其中医保管理人员发挥了重要作用。同时对医保专职人员进行分工深入各临床医技科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利进行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金现象，强化医保管理工作。2.更新观念、加强培训我院作为全市医保定点最多、最复杂的三级甲等医院，面对各种医保政策的复杂化、多样化的现状，体现出了医保管理工作的重要性和挑战性，这就要求医保管理人员更新服务理念、创新管理模式，通过不断的学习来适应当前形势的发展，从而为临床医疗服务提供准确、可靠的保障，确保医保管理工作的顺利进行[2-4]。一是每月开展科内医保管理人员培训，按照分工将自己所分管医保管理部门的新政策、新问题进行解读，制定实施方案及流程，在向临床科室宣传的同时将内容发往医院信息管理平台。二是进行医院全员培训，转变观念，树立竞争意识加强质量建设，提高医院品牌价值与声誉，提升医院核心竞争力。三是对特殊科室进行有针对性的培训，如对妇产科门诊如何理解生育保险政策，如何避免上传错误进行专门培训；对骨科、神经外科、心内科如何进行材料限价审批进行培训。3.做好宣传、优化服务3.1针对来我院就诊的医保患者，我院制定了医保患者就医及住院流程，门诊设立医保宣传栏，并在医院滚动大屏幕上公开医保项目收费价格及医保类别。

　　住院期间为医保患者提供住院每日清单，出院时提供费用明细清单、医保结算单，让病人明明白白消费。

　　3.2建立健全的信息宣传网络，提供快捷有效的信息服务。医保政策的具体实施，措施正处于不断调整、完善之中，对于工作在一线的医护人员及参保人员在短时间内掌握政策调整的情况，难度较大。为尽快提高医护人员医保政策水平和可操作能力，进一步建立健全的信息宣传网络。一是为确保医保各种政策能及时落实到位，医保科管理人员进行分工，分管各临床科室，负责政策宣传培训，同时由各科主任及护士长将政策传达给每一位医护人员。二是充分利用现代化信息工具，在医院综合信息管理平台我院主页学习培训中建立医保专栏和新农合专栏，及时将医保和新农合新政策、新制度发布到信息管理平台，并同时制定发布具体实施流程，以方便临床医护人员为参保患者提供快捷的医疗服务。

　　4.主动适应医保管理新形势，重视各环节的管理为了主动适应医保管理新形势，我院完成了医院HIS与市职工医保、生育保险、离休医保的并网上线工作。随着这项工作的完成，相关部门程序操作发生了很大变化，其环节管理涉及到医教、护理、财务、物价、药剂、信息、住院收费处等众多管理部门。针对诸多变化，医院完善了各个环节的工作缺陷。5.充分履行监管职能、积极维护医保政策和基金的正常运转如今国内执行的基本医疗保险政策还处于低水平、广覆盖的状态，因此导致医疗费用成直线上升趋势，以至于成为中国医疗保险所面临的重要问题[5]。那么，如何提高医疗服务质量，又如何降低医疗成本，成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战。要解决这些问题，首先要改变临床医务人员观念，维护医保政策和基金的正常运转。其次是制定严格的管理制度。每年初，医院根据我市医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括次均住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例。我院经济运行部每月进行汇总分析，通报全院，对超指标的医保扣款由超标科室承担。6.讨论随着医保制度的不断完善、日益扩大，对医院的医保管理工作有着更高更细的要求，医院医保工作应该向着精细化，制度化不断加强、完善。让医院各部门协调配合起来，以医院的整体发展，和综合效益为核心，重视医保，学习医保，构筑和谐的医保医患关系，真正的获取医、患、保3方的共赢。医保管理工作是一项政策性很强的工作，涉及到医院的诸多部门和环节。因此，医院必须认清形势，转变观念，正确定位，加强管理，狠抓落实。医院形成了健全的内部管理体系，必然会最大限度地减少医保违规，同时使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到完善医保政策上去。我院全院上下合力形成了“全民医保，全员全院参与”的局面，为患者提供了“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务，使武警黑龙江省总医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。【参考文献】1曾广基,傅剑华.全面医疗质量管理体系的构建与实施.中国肿瘤,2006，15（2）：73-76.2孟迪.医疗服务质量控制浅淡.河南外科学杂志,2006，12（1）：72-73.3李冬梅.浅淡我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志，2012，25（2）：46-47.4邹俐爱，李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考[J].中国卫生经济杂志，2009，28（3）：61-62.

　　5邹树荣，王亦农.全民医保——县级医院管理面临的挑战与对策[J].中医药管理杂志，2011，19（8）：725-726.

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