优质护理自查存在问题（7篇）

优质护理自查存在问题（7篇）优质护理自查存在问题　　优质护理服务评价自查评分一、医院情况：医院名称：威远县第三人民医院医院等次：二级乙等医院实际开放床位数：150张医　　院在编人员总数下面是小编为大家整理的优质护理自查存在问题（7篇）,供大家参考。

篇一：优质护理自查存在问题

　　优质护理服务评价自查评分一、医院情况：医院名称：威远县第三人民医院医院等次：二级乙等医院实际开放床位数：150张医

　　院在编人员总数：162人、其中卫生技术人员数：130人、注册护士数：68人、医师数：35人、医院

　　法定代表人姓名：二、评分结果1.医院高度重视和支持护理工作123三、存在的问题：存在问题1、护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳。2、绩效未完全根据护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求，患者满意度等要素进

　　行考核、分配。3、护理人员整体工作能力还有待提高。4、流程及问题管理工作不到位。四、整改计划1、安排护理管理者轮流外出培训学习。2、新的信息化平台系统已运用，护理部接通后，即根据护理工作量、质量、难度、风险

　　度、技术4要求、患者满意度等要求进行考核、分配，并督促科室按要求完全执行到位。3、加强护理人员培训学习及业务考核。4、在今后工作中我们将齐心协力干好护理工作，向一个制度化、规范化、科学化的发展

　　轨道、扎实工作。提高护理工作质、提高护理管理能力、提高护理劳动效率，将护理工作做好、做细、做实。

　　5篇二：普外科优质护理服务自查报告普外科优质护理服务自查报告存在的问题及整改计划（一）开展优质护理工作中存在的问题1、缺乏对“优质护理服务”的正确认识（1）医护人员国内多家医院竞相开展无陪护病房，在现有的条件下，护理发展陷入瓶颈。业内有不少人士概念混淆认为优质护理服务就是无陪护病房，这便影响了当前护理事业的发展，加之患者及社会人群的不理解，导致了护士对“优质护理服务”的不正确认识。2、护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳。2、人力资源短缺。（1）护理很大精力需要用在输液上，治疗性工作量大占据护士大量时间，护士接触患者时间少，为患者提供生活护理、健康宣教、康复指导的时间不足。实行责任制包干护理模式后护理人员还需补充。（2）护理人员流失。护理人员的流动性增大，护士工作辛苦，临床护理人数不足导致在岗人员超负荷运转，护士身心疲惫而影响了护士健康。3、护士趋于年轻化。年轻护士在体力、智力，对新生事物接受程度上占有优势，但护理也是一门依靠知识、技术和经验积累的学科，年轻的队伍意味着专业技术、骨干力量薄弱，

　　专业的可持续发展后劲不足。4、后勤支持保障系统还有待加强。外勤服务系统不健全，无患者配餐、送餐服务。1、持续开展优质护理宣传工作，通过积极正面的宣传加大社会对优质护理服务的理解，

　　让大家转变观念，加强认识。组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关内容，及实施优质护理服务的必要性和必然性，端正服务思想。

　　2、合理配置人力，酌情增加人力配置，保证优质护理服务的落实。随着临床护理工作模式的转变，细致、周到、优质的护理只有护士人力充足才能得到保障。实行护士分层分级管理，根据护理工作量、工作强度、风险系数及专科发展，因事设岗、以岗择人、弹性排班。

　　5、加大人才培养力度，优化护理队伍建设（1）加强对新入科护士的培训；从护士礼仪到沟通技巧、临床护理技能、再到护理安全教育、卫生法律法规等等，深入浅出，内容丰富。（2）重点加强科内培训。根据科室专科特色通过资深护士带教、护士长查房、晨会知识点学习等形式进行科内培训，完善培训资料。重点加强科室对护理核心制度、护理关键工作流程、护理应急预案、护理不良事件、责任护士十知道流程的培训和考核，特别是n1、n2级护士的培训，促进年轻护士健康快速成长。（3）选派年轻、德才兼备的护士去上及医院参加专科护士培训及骨干护士培训。篇三：创建优质护理服务示范病区自查报告创建优质护理服务示范病区自查自纠报告在优质护理服务示范病区创建活动开展以来，我认真领会市县相关会议精神，严格服从医院科室工作安排，继续深化“以病人为中心”的服务理念，进一步规范临床护理，加强基础护理，提高护理质量，改善护理服务，不断提升自身工作能力和业务水平，强化思想认识和医德修养，促进了护患关系持续稳定和谐发展，提高了护理工作的满意度和信誉度，树立了外一科室护理工作的良好形象。在示范病区创建活动中，我的思想认识和工作作风得到了极大的转变，工作能力和业务水平得到了极大的提高，工作氛围和护患关系得到了极大的改善，但我深知取得的这些成绩同医院科室的要求和患者的需求还有很大的差距，经过认真的反思与自查，我认为在护理工作的开展中自身还存在很多不足之处，现将有关情况总结如下。一．思想认识有待进一步提高。护理工作是最接近患者的基础性工作，也是最能体现医院优质服务和良好形象的工作，水滴虽小，却能折射出整个太阳的光辉，就像护理工作，小到一个笑脸、一句问候体现出的是整个医院的服务水平和整体素养，它对医院整体形象的塑造起着不可或缺的重要作用。护理工作是医患之间的润滑剂，护理工作做的好，医院与患者之间就能和谐相处，医院各项工作就能很好的开展，作为护士，要从医院大局出发，不断增强自身思想认识水平，认真领会各项会议精神，严格落实各项工作部署，站在讲大局、讲政治的高度看待工作的开展，不断强化宗旨意识、服务意识、责任意识，将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到日常护理工作的开展中，对所负责的患者提供连续、全程的优质护理服务。二．工作水平有待进一步加强。基础护理工作具有很强的专业性，这就要求护士要不断加强自身学习，提高自身的理论工作水平和实践操作能力，在示范病区创建活动开展以来，我不断强化学习意识，扩展知识层次结构，提升护理工作能力，在护士长的带领下，认真学习《护士条例》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等相关文件规程，定期参加医院组织的有关基础护理知识、基础护理技能的讲座和基础护理操作技术的培训考核，通过业务学习和实践操作，使我掌握了丰富的基础护理知识和熟练的基础护理技能。但我深知，护理工作永无止境，虽然我取得了一定的成绩，但同“人民满意的白衣天使”这一光辉事业仍存在一定差距，下步工作中，我将再接

　　再厉，从理论学习、业务水平、护理技术、生活护理、心理护理、言语礼仪等方面加强学习，不断提升自身护理工作水平。

　　三．工作作风有待进一步转变。在示范病区创建活动中，我不断强化大局意识、责任意识、纪律意识，模范遵守临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，严格落实护理工作岗位责任制，促进各项工作稳定有序进展，在下步工作中，我将以更高的标准严格要求自己，按时交接班，认真规范填写护理文书，细致观察病人病情变化，见微知著、以小见大，从细节凸显护理工作人文关怀，将临床护理工作做细、做实，不断促进护患关系持续和谐发展。优质护理服务示范病区创建活动开展以来，外一科室大力倡导细节服务，把每一件简单的事做好，把每一件平凡的事做好，用爱心、细心、耐心、责任心为患者提供全程优质的护理服务，树立科室良好的护理服务形象。在第三阶段工作中，我们将以更大的主动性和积极性促进工作深入开展，主动接触病人，强化服务意识，加强护患交流，增进护患关系，使外一科室护理工作再上新的台阶。篇四：优质服务年自查报告“优质服务年”活动自查报告根据卫生主管部门统一部署，我院认真开展了“优质服务年”活动。活动开展以来，我院结合医院实际，以创新发展为主线，切实加强医院行风建设，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，争创人民满意医院，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。一、加强领导，精心组织，广泛宣传“优质服务年”活动方案下发后，我院积极响应，制定了《优质服务年活动实施方案》，成立“优质服务年”活动工作领导小组和活动办公室，形成院部领导班子统一领导，院长负总责，班子成员分工负责，各职能部门各负其责，干部职工和群众广泛参与的齐抓共管的领导机制和工作格局。及时召开“优质服务年”活动动员大会，传达上级文件精神，部署活动，统一思想认识。为使全体职工了解掌握活动内容，认真贯彻实施，我们在医院醒目处悬挂宣传标语，且通过印发材料、宣传栏等形式，大力宣传“优质服务年”活动的内容、目的意义和好做法、好经验、好典型，营造有利于提升服务水平，改进医疗质量，弘扬高尚医德、构建和谐医患关系的良好舆论氛围。二、改善就医环境，优化服务流程，不断提升服务水平1、加强医院基础设施建设。市、县重点建设工程综合病房楼一期及其配套附属工程的全面投入使用，使医院规模进一步扩大，内科系统、儿科系统、血液净化治疗、120急救中心、医学临床检验等项目进一步优化，医院基础设施环境、综合服务功能和整体形象根本改观，为县域医疗服务体系建设提供了更为坚强的支撑。2、完善便民服务措施。在门诊大厅设立医院布局平面图、科室分布示意图、楼层科室标识系统、专家简介、办理出入院手续流程、新农合医保核报及医保政策宣传、常用医疗服务收费标准、中西药品价格等服务信息；设置了候诊椅、饮水处、便民电话等设施，免费提供开水、轮椅、担架、推车，进行健康教育和生活指导。成立了医保办，配置专职工作人员为新农合及医保患者提供服务，并实行新农合及医保费用即时审核报销等服务管理措施。3、改进服务流程。进一步完善信息系统，增设医生护士工作站，提高服务效率，方便病人有序候诊就医，消除“三长一短”现象。各种医技检查，做到大型设备检查项目24小时内出具报告，检验、心电、普通影像、超声常规检查项目随到随做，及时提供诊断报告；为解决群众看病难问题，开展全天候门诊服务，保障双休日和节假日病人就诊。4、开展优质护理服务。认真贯彻落实“优质护理服务示范工程”活动，切实转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的观念，以做实基础护理为突破口，全面加强临床护理工

　　作，改变患者看病就医体验，实现“患者满意、社会满意、政府满意”的重大医院服务改进行动。先后成立了“优质护理服务示范工程活动工作领导小组”，以内科病房为试点先行科室，建立基础护理责任制，严格执

　　行整体护理工作制度，进一步夯实基础护理，提高护理质量，改善病房护理环境。5、构建和谐医患关系。进一步完善医疗费用清单、医疗服务收费、药品价格和服务承诺公示制，建立健全导诊咨询、医患协议、医患沟通、法定告知等制度；积极推进病人访谈、出院随访等服务管理措施。严格执行“首诊负责制”和“首问负责制”，有序推进主诊医师负责制。完善医德考评制度和医师定期考核制度；贯彻执行《医院投诉管理办法》，持续推进院务公开工作，不断完善病人投诉处置机制，切实维护病人合法权益，保障医疗质量和医疗安全；强化服务与安全动态监控，及时发现服务缺陷，正确处理服务抱怨，虚心听取患者对医院的服务改进意见，进一步改善服务态度和工作作风，努力构建和谐医患关系。三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量1、加强基础医疗质量管理。严格遵守卫生管理法律法规和诊疗护理规范，做到依法执业、行为规范；健全院科二级质控体系，制定医疗护理质量方案和考核标准，完善医疗质控检查追踪、反馈督查、分析评价、指导考核、关键环节、重点部门、重要岗位质量管理制度；定期召开医疗质量与医疗安全专题会议，加强医疗安全教育，实施环节质量与终末质量管理，落实14个医疗质量与医疗安全核心制度；严格按照卫生部制定的《病历书写基本规范》要求，进一步提高病历质量；探索临床路径管理，强化医疗质量管理责任，促进医疗和质量持续改进。2、开展抗菌药物临床应用专项整治活动。认真贯彻落实基本药物制度，规范药物的采购、配备和使用；建立健全临床用药监督指导和评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应监测和抗菌药物临床应用监测，加强处方管理，落实处方点评，提高处方质量，开展大金额病例、大处方、抗菌药物使用和专科用药前10种药品和前10名医生情况分析通报，使因病施治、合理用药、合理检查制度得到有效落实。四、加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律1、强化医德医风教育。加强医务人员廉洁从医的教育，严格执行医务人员廉洁行医的各项规定，深入开展社会主义荣辱观教育、医德医风教育、卫生法律法规宣传教育，增强医务人员职业道德和遵纪守法意识，加强医院和谐从医文化建设，树立廉洁从医、依法执业的良好风气。2、积极推进院务公开工作。按照上级部门院务公开工作部署，进一步完善院务公开各项措施，规范院务公开内容，坚持对外向社会及患者公开与群众利益密切相关的政策、法规、制度、医疗服务信息、便民措施、医疗收费项目及标准、药品价格等基本情况；对内向职工公开医院重大决策事项、医院运营管理情况、人事管理、财务收支、药品设备、基建工程招标以及事关职工切身利益的相关信息，主动接受群众监督，真正做到取信于民，使人民群众的知情权、参与权、监督权得到保证和落实。3、完善医德考评制度。以医务人员职业道德素质提升为目标，以定期考核记录医务人员医德行为表现为手段，以改善医疗服务态度、优化医疗服务环境、规范医疗服务行为和提高医疗服务质量为突出任务，深入开展医务人员医德考评活动，健全医患沟通制度、医疗服务问责制度、服务投诉处理制度和医德医风考核奖惩制度，完善医务人员医德医风考核档案，把医务人员医德考评纳入科室综合目标管理，作为医务人员年度考核的先决条件，考核结果与科室及个人绩效工资分配、年度考核评先评优和职称晋升等挂钩，充分发挥医德考评的激励约束作用。4、深入开展志愿者服务活动。坚持以“奉献爱心，服务患者，服务群众”为主题，以“服务大局、方便群众看病就医和提高健康素质”为主要内容，深入开展“志愿者服务”活动。

　　积极开展上街义诊、卫生下乡、为居民小区群众、全县优抚对象健康体检等活动，受到社会各界及广大群众的好评。

　　五、存在问题和下步工作1、“三好一满意”活动开展以来，我院各项工作虽然取得了一定的成效，但离上级的要求和人民的期望还有一定差距，主要表现在：一是优质护理服务示范工程活动成效不明显，护士人力资源配置不足，难以满足临床实际工作需要;二是平安医院创建工作不够扎实，医疗质量安全方面还存在缺陷和隐患。三是临床路径工作力度不大，工作进展较慢。四是服务措施落实不够到位，少数科室和个别医务人员服务态度和服务水平达不到群众的要求和满意。2、在今后工作中，我们将努力从以下方面进行改进。

　　俗话说得好：“滴水之恩，当涌泉相报”.知恩图报，是做人的良知；忘恩负义，被人们所不齿。

　　何谓恩情？恩情即施惠人给受惠人的好处，恩惠情谊。恩情言其大，有“养育之恩”、“救命之恩”?;恩情言其小，有“滴水之恩”、“帮扶之恩”……大恩大德，人们会没齿不忘，刻骨铭心；小的恩惠，我们同样会念念不忘，记挂在心。

　　恩情，难以用确切的言辞来表述，只能用心灵去感受，用行动去报答。恩情，就是当你身处困境时，有人愿意帮你的那份情；恩情，就是当你失意落魄时，有人不离不弃的那份情；恩情，就是当你遇事有难时，有人无私帮助你的那份情。做人千万不能忘恩，忘了恩，就负了义；忘了恩，就负了人；忘了恩，就没有了良心！何谓真情？真情，就是寒冷时的一把火，让人感觉暖意融融；真情，就是严冬里的一轮暖阳，它的光和热都洒在了你的身上；真情，就是黑暗中的一盏灯，照亮了你前行的方向；真情就是一眼清泉，滋润着每个人的心田，让我们精神旺盛，生命茁壮！真情，就是一首动听的歌曲，它能将你的烦恼驱赶；真情，就是一个灿烂的微笑，它能让你心花怒放；真情，就是一场及时雨，它能让你干涸的心灵滋润舒畅！真情，是无私的奉献；真情，是真诚的情谊；真情，是纯洁的爱心。做人，真情不可少，感恩最重要。一颗感恩的心，人人都需要；有了感恩的心，彼此都温暖；捧出感恩的心，个个皆欢笑。恩情很贵，真心难得，真情莫伤。伤了真情，就伤了真心，伤了真心，就伤了好人，伤了好人，就落下了悔恨。恩情最怕忘，真情最怕伤！母亲的恩情不能忘，生我九死一生，养我含辛茹苦，襁褓中奶我喂我，怀抱中亲我宠我，双手中托我举我，出门时想我盼我，病痛中怜我惜我。父母的真情不能伤。自古以来，父母千万倍的付出，难以换回子女百分之一的回报。父母一生真情付出，他们用心血和汗水滋养我们成长、成熟和成功，谁如果伤害了父母的真心真情，谁将悔恨终生！

　　老师的恩情不可忘，老师的真情不可伤。为人之师，尽心尽力，小小三尺讲台，乃育人之天地；看那满头银发，皆是岁月里积聚。绞尽脑汁，为让学生们多获取些知识；千方百计，为的是让自己问心无愧，良心得到慰藉。

　　朋友的恩情不可忘，朋友的真情不可伤。真正的朋友，总能想你所想，急你所急；真正的朋友，总是雪中为你送炭，风雨中为你遮风挡雨。当你遇有不顺时，他总是无私的帮助你，热情的鼓励你，真心的支持你，关键时候能够舍己为你！我们怎能忘记好朋友的恩德？我们怎能伤害好朋友的纯真情谊？

　　恩情，不分轻与重。养育之恩，指点之恩，?滴水之恩，所有的恩，都是不容忘记的恩！真情，不分淡与浓。父母真情，恩师真情，朋友真情，所有的真情，都是不容伤害的情！人生在世鸣警钟，为人行事要记清：恩情无关大与小，真情不在富与穷。忘啥不能忘恩情，伤啥不能伤真情！

篇二：优质护理自查存在问题

　　护理工作检查存在问题整改措施（共8篇）

　　第1篇：护理分级护理存在问题整改措施护理分级护理存在问题及整改措施篇1：分级护理整改措施篇1：分级护理质量检查评价分析篇2：创优护理服务存在问题及整改措施存在问题及整改措施神经内科一、存在问题：1、护理人员不足。2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识。3、病人基础护理不到位。4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化。6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠整洁。7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。8、分级护理要求落实不到位。9、经济价值在护理工作中未体现10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。二、措施1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神。2、夯实基础护理，组织培训及考核。

　　3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意度，为科室的长远发展做铺垫。

　　4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善健康教育内容并实施。

　　5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。

　　6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责任感。

　　7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念，转变服务观念，使工作更主动、积极。

　　8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到提高。

　　9、针对年轻护士护理操作技术不高，进行指导及培训，并进行考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学习。

　　10、合理利用人力资源，积极调动每一位护士的积极性。篇3：护理部自查报告和整改措施护理部自查报告及整改措施

　　我院根据大院附党发20XX（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

　　一、存在的问题（一）医疗质量方面存在的问题：1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。（二）服务质量方面存在不足：1、政治理论学习不够深入。2、服务宗旨不够牢固。

　　3、业务失去追寻目标，提升滞缓。二、原因分析1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。三、整改措施（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。具体措施：1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。具体措施：1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

　　4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

　　3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

　　4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

　　（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。具体措施：1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。具体措施：1、强化理论考试和技术操作考核。2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。

篇三：优质护理自查存在问题

　　2016年9月优质护理自查存在问题

　　D

　　1

　　1

　　1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致

　　(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％

　　(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1

　　(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1

　　(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1

　　符合“C”，并：

　　访谈护士对科室护士人力

　　1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求

　　配置是否了解；查阅护士花

　　2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位

　　名册，是否数量配备合理；

　　使用率≥93％)3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用

　　B

　　查看护理员上岗证和培训记录

　　率≥96％，平均住院日小于10天)

　　4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管

　　理符合有关规定

　　符合“B”，并：

　　1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资A

　　源，效果良好

　　各项指标符合要求：

　　1-3人文环境

　　医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”,护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务

　　1.护士有良好的工作环境2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定符合“C”，并：1.上述制度和规定得到落实符合“B”，并：1.护士对工作环境满意

　　C实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提

　　B供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范

　　A

　　2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效

　　1-4仪器设备

　　各项指标符合要求：

　　护理工作所需的必1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完

　　备仪器、设备等落好状态

　　实到位，处于完好状态，有保障制度、

　　2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

　　流程、预案

　　3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容

　　C

　　实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士

　　科室缺乏对所用仪器的监管制度，未制定简单的操作流程，缺乏常用仪器、设备使用应急管理预案

　　符合“C”，并：

　　B日常仪器设备维护记录和

　　1

　　1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施

　　操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程

　　符合“B”，并：

　　1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进

　　A

　　2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要

　　求

　　各项指标符合要求：

　　实地查看后勤部门和辅助设备科未定期到病区对设备进行

　　后勤部门和辅助科1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保

　　C科室为临床提供服务的相保养，药剂科未送药到病房

　　1-5室加大对护理工作障的制度及落实情况

　　关制度等情况；访谈病区护

　　后勤的支持和保障力符合“C”，并：

　　士，了解后勤部门、辅助科

　　保障度，形成全院工作

　　室服务临床的

　　服务于临床的格局1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,B及时性和有效性，访谈患者

　　后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好

　　对

　　2.设备科定期下临床保养、维修设备3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房

　　给药服务和饮食服务的满意度

　　4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临

　　床服务

　　符合“B”，并：A

　　1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效

　　各项指标符合要求：1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台C2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处

　　信息系统无护理评估和护理记录等系统

　　1-6信息系统

　　医院信息系统能够为临床护理服务提供支持

　　理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求符合“C”，并：1.有门诊预约挂号系统

　　B

　　实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、

　　2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管

　　有效率

　　理系统

　　符合“B”，并：A

　　1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技

　　2

　　术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求

　　1-7护士薪酬

　　有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高

　　2.实施科学护理管理

　　项目

　　基本要求

　　2-1组织体系

　　建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责

　　各项指标符合要求：1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度3.聘用护士知晓相关制度、规定

　　4.护士每年离职率≤10％

　　符合“C”，并：1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施符合“B”，并：1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高2.护士每年离职率≤5％

　　评价要点各项指标符合要求：1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合“C”，并：1.护理管理组织体系完善，有效运行2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教

　　C

　　BA档次CB

　　实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意

　　评价方法实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意

　　3

　　存在问题

　　学、科研能力

　　度

　　4.各护士长具有中级专业技术职称

　　符合“B”，并：A

　　1.优质护理服务管理体系有效运行

　　各项指标符合要求：

　　对护理管理制度、服务规范和标

　　1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范C根据责任制整体和标准等

　　准等培训落实不到位

　　2-2相关制度

　　护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标

　　2.有培训计划，定期开展培训符合“C”，并：1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实

　　B

　　实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录

　　准，并有效落实符合“B”，并：

　　1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持A

　　续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理

　　按照科学管理、按质量的原则合理设置护理岗位

　　C

　　需设岗、保障患者2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重

　　实地查看各岗位护士工作

　　2-3安全和临床护理和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件

　　情况是否符合岗位工作标

　　科学质量的原则合理3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件

　　准；访谈护士岗位职责和任

　　设岗设置护理岗位，明符合“C”，并：

　　职条件；查阅医院护理岗位

　　确岗位职责和任1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应B名录，各岗位说明书

　　职条件

　　当与岗位的任职条件相匹配

　　符合“B”，并：A

　　1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效

　　2-4护士调配

　　2-4-1对护理人力资源实行弹性调配，动态管理

　　各项指标符合要求：1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备

　　实地查看病区护士长排班，病医院无过多的机动护士储备，未房护士数量和结构是否合理，做到根据病人特点、护理等级比C是否以患者为中心实施人力例、床位使用率等进行的人力资资源弹性调配；访谈护士长其源调配结合本专科特点、护士结构和

　　4

　　2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施

　　数量、患者病情排班的思路，

　　方案

　　中长期、短期和特殊情况下的

　　符合“C”，并：

　　排班具体做法；

　　1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在B查阅护理人力资源相关资料

　　部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配

　　符合“B”，并：

　　1.护士由护理部门统一调配，效果良好

　　A

　　2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼

　　顾护士需求。

　　各项指标符合要求：

　　实地查看根据储备人员名人力资源紧缺，对全院紧急调配和

　　1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、

　　单，随机抽取，根据培训要对储备人员的培训考核欠缺

　　有执行方案

　　C点或技术项目，考核其业务

　　2-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案

　　2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程符合“C”，并：1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用

　　2.对储备人员有培训、考核

　　能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查B阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间

　　符合“B”，并：1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进

　　支援等；储备人员资质设定、A储备人员的数量和名单、培

　　训考核记录

　　各项指标符合要求：

　　1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划

　　实地查看护士培训与临床

　　2.有护士在职继续教育培训与考评制度

　　C需要的结合程度，护士的实

　　2-52-5-1根据要求3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关培训实施护士岗位培规定

　　际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士岗

　　与考训及专科护士培符合“C”，并：

　　核训

　　1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同

　　位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录

　　专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂B及护理部常规培训经费的

　　钩

　　预算和开支表

　　2.有培训的实施记录

　　5

　　符合“B”，并：

　　1.护士有较强的临床实际工作能力

　　2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求

　　各项指标符合要求：

　　1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士

　　2.医院有专科护士培养使用制度

　　2-5-2培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。

　　3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划符合“C”，并：

　　1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才

　　2.有培训效果的追踪和评价机制

　　符合“B”，并：

　　1.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好

　　各项指标符合要求：

　　2-6调动积极

　　性

　　1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、建立基于护理工患者满意度等要素的绩效考核方案作量、质量、难度、2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见风险度、技术要符合“C”，并：求、患者满意度等1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓要素的科学绩效率≥80％考核和分配制度，2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合调动护士积极性符合“B”，并：

　　1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥50元

　　3.改善临床护理服务

　　项目

　　基本要求

　　评价要点

　　3-13-1-1实施“以患落实者为中心”的责任各项指标符合要求：

　　A

　　C

　　BACBA档次C

　　实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等

　　医院无专科护士培养使用制度，无开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障，无本院专科护士培训方案和培养计划

　　实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料

　　评价方法

　　存在问题

　　实地查看责任制整体护理病人动态变化，临床科室在落实

　　的落实及持续改进情况；所责任制整体护理有时不到位

　　6

　　责任制整体护理，护士1.根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定

　　制整分管患者，在正确实施方案

　　体护评估患者的前提2.每位护士平均负责患者人数≤8人

　　理下,知晓并掌握患符合“C”，并：

　　者病情变化及护1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施

　　理重点，为患者提“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解

　　供专业、规范的护患者病情及护理的重点内容

　　理服务

　　2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措B

　　施

　　3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议

　　符合“B”，并：

　　1.熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施

　　A

　　2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康

　　促进等资料，方便护士使用

　　C

　　2.护士知晓主要内容

　　3-1-2为患者提3.通过多种方式将上述内容传递给患者供心理与健康指符合“C”，并：导服务，出院指导1.对指导内容及时更新

　　B2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式

　　3.对指导效果进行分析评价，有记录

　　符合“B”，并：A

　　1.指导效果良好

　　3-1-3注重护理各项指标符合要求：专业内涵建设，加1.根据《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，强团队合作和患护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病C者沟通，促进患者情和专业照顾等职责

　　尽早康复

　　2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵

　　7

　　管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、健康指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员指导与改进的机制；查阅检查资料

　　实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方式多样，资料方便使用；访谈护士对指导内容的掌握情况；查阅相关资料

　　实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈

　　部分护士在体现专业内涵、专业照顾方面欠缺

　　和专业价值

　　患者与责任护士沟通交流

　　符合“C”，并：

　　情况

　　1.形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病B情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务

　　2.及时询问患者，加强与患者交流

　　符合“B”，并：

　　1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健A

　　康

　　各项指标符合要求：

　　开展延伸护理服务方面欠缺

　　1.在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、

　　实地查看门（急）诊、手术

　　手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度

　　C室等部门开展优质护理情

　　2.注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀

　　况，访谈患者感受。电话访

　　3-1-4深化优质符合“C”，并：

　　护理服务模式

　　1.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢

　　B

　　谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否

　　病管理及用药指导等服务

　　开展延伸护理服务，查阅相

　　符合“B”，并：

　　关数据资料体现延伸护理

　　1.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低A服务发挥的作用

　　医疗费用发挥作用

　　各项指标符合要求：

　　实地查看护理措施是否具部分科室为开展出院病人电话随有专科特点，是否符合病人访、满意度调查并作分析

　　3-2满意度评

　　价

　　病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意

　　1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％符合“C”，并：1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施2.开展满意度调查、电话随访工作

　　CB

　　个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的

　　3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改

　　满意度；查阅医院优质护理

　　进优质护理服务

　　相关资料；3年内市级以上

　　8

　　4.持续改进护理质量

　　项目

　　基本要求

　　4-1-1有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理

　　4-1管理组织

　　4-1-2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施

　　4-1-3定期监测护理质量相关指

　　符合“B”，并：1.优质护理服务措施落实有效，效果明显

　　A2.患者与其他医务人员满意度高3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上

　　评价要点

　　档次

　　各项指标符合要求：

　　1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施

　　C

　　2.相关人员知晓上述内容并履行职责

　　符合“C”，并：

　　1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实

　　施护理管理

　　B

　　2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、

　　评价、分析、反馈，有整改措施

　　符合“B”，并：

　　1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效A

　　评价，有持续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确

　　C

　　2.有年度护理质量与安全工作计划

　　符合“C”，并：

　　1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议

　　2.护理质量与安全工作计划落实到位

　　B

　　3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录

　　符合“B”，并：

　　1.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改

　　A

　　进的具体措施

　　各项指标符合要求：C

　　1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症

　　第三方患者满意度测评结果

　　评价方法

　　实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及资料

　　实地查看科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施；查阅相关资料

　　实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情

　　9

　　存在问题

　　标，对数据有分析（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)

　　况；访谈护士对护理质量相

　　并整改

　　的质量监控指标

　　关监控指标的了解情况；查

　　符合“C”，并：1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实

　　阅监测质量监控指标的资B料

　　符合“B”，并：A

　　1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效

　　各项指标符合要求：

　　1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预

　　案

　　C

　　4-2-1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危

　　2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容符合“C”，并：1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有

　　实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；访谈护士对危重

　　重患者有风险评效实施，记录规范

　　估和安全防范措2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测

　　施

　　3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对

　　4-2

　　存在问题及时反馈，并提整改建议

　　B

　　患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标

　　有效

　　符合“B”，并：

　　落实

　　1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护A

　　理质量

　　各项指标符合要求：

　　低年资护士缺乏临床工作经验，

　　1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格

　　对高危病人评估不到位

　　4-2-2护士具备

　　2.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急

　　C

　　实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力

　　护理危重患者的处置能力等

　　与所管危重患者病情是否

　　相关知识与操作

　　相符合；病区护士人力配置

　　技能

　　符合“C”，并：

　　是否合理；查阅培训及监查

　　1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理

　　B的相关资料

　　2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急

　　预案

　　10

　　3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价

　　机制

　　符合“B”，并：A

　　1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作

　　各项指标符合要求：

　　1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应

　　急预案

　　C

　　2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有

　　4-2-3有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并

　　记录符合“C”，并：1.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急

　　实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅主管部

　　有效执行

　　预案，有记录

　　B门监查资料

　　2.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关

　　工作

　　符合“B”，并：

　　A

　　1.落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好

　　各项指标符合要求：

　　1.有医嘱核对与处理流程

　　2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有

　　记录

　　C

　　3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流

　　程

　　4-2-4执行查对4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容

　　实地查看责任护士落实查

　　制度，能准确执行符合“C”，并：

　　对制度、用药护理的过程，

　　治疗、给药等护理

　　如有问题追溯三级护理质

　　服务

　　1.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程

　　控过程；查阅相关资料

　　2.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应

　　B

　　3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对

　　存在问题及时反馈，并提出整改建议

　　符合“B”，并：

　　A

　　1.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完

　　11

　　整

　　各项指标符合要求：

　　1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程

　　C

　　2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程

　　实地查看责任护士输血过

　　4-2-5遵照医嘱符合“C”，并：

　　程，看输血规范、流程、制

　　为患者提供符合1.执行输血制度、规范、流程及应急预案

　　度是否落实到位；访谈护士

　　规范的输血治疗2.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误

　　服务

　　3.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应

　　B

　　对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血

　　4.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度

　　质控资料

　　与流程

　　符合“B”，并：

　　A

　　1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士

　　主动报告的激励机制

　　2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训

　　3.有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件4-3-1有主动报符合“C”，并：告护理不良事件1.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一4-3制度与激励措施报告网络，统一管理

　　C实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程

　　B是否有利于主动报告；查阅

　　风险

　　2.护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％

　　全院护理不良事件上报情

　　控制

　　符合“B”，并：

　　况

　　1.护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改A进

　　4-3-2有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制

　　各项指标符合要求：1.护理安全(不良)事件有原因分析2.定期对护士进行安全警示教育符合“C”，并：

　　实地查看改进的制度、流程C落实情况；查阅资料，了解

　　通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流B程、制度案例

　　12

　　1.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训

　　符合“B”，并：

　　1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查

　　A

　　2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感

　　染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施

　　4-3-3有护理风2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相

　　险防范措施，如跌符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚

　　倒、坠床、压疮、符合“C”，并：

　　管路滑脱、用药错

　　误等

　　1.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的

　　观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。

　　CB

　　实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防范措施知晓情况；查阅相关规定

　　符合“B”，并：A

　　1.执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等

　　各项指标符合要求：1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

　　2.有护理技术操作培训计划并落实到位

　　C

　　3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲

　　实地查看各项预防措施落

　　4-3-4执行临床等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程护理技术操作常符合“C”，并：

　　实情况；低年资护士本院组织临床

　　见并发症的预防1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相

　　及处理规范

　　关要求的手册发至对应岗位的人员

　　B

　　能力实境考核的相关制度和实施情况；查阅护理部相关资

　　2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核

　　料

　　符合“B”，并：

　　1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处A理规范”的成效有评价与持续改进

　　4-3-5有重点环各项指标符合要求：节应急管理制度，紧急意外情况的1.有重点环节应急管理制度

　　低年资护士培训不足，知晓率低，实地查看制度、预案的落实应急处理方面存在不足C情况；查阅预案培训及演练的相关资料

　　应急预案及演练2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围

　　13

　　术期管理、安全管理等有应急预案

　　3.相关岗位护士均知晓

　　符合“C”，并：

　　1.应急预案有培训或演练

　　2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护B理时防护措施到位

　　3.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫

　　痪等）的护理工作应急预案和处理流程

　　符合“B”，并：

　　1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急A

　　预案及演练成效明显，并持续改进

　　各项指标符合要求：

　　4-4护理文书质量

　　医院护理文书书写质量

　　1.认真落实《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准符合“C”，并：1.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻符合“B”，并：

　　CB

　　查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书的看法

　　1.护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供A

　　护理服务

　　0

　　14

篇四：优质护理自查存在问题

　　优质护理自查及整改措施自查整改措施

　　根据我院现存的护理安全隐患制订了如下整改方案及整改措施。

　　一．切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

　　具体措施：1．护理人员必须坚持每周一例会制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。2．结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。3．通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。二．建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。具体措施：1.要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护

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　　理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、<bclass=“fwwang_cn“>全面的范文写作参考网站《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。

　　2.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。4.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

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　　三.加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。具体措施：1．开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、<bclass="fwwang_cn">论文参考《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，每月至少一次，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2．建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。3.加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。4.反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。四.加强护理“三基”“三严”<bclass="fwwang_cn">免费论文

　　3/6

　　的学习考核，具体措施：1.每有一次理论考试，一次技术操作考核。2.鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。3.制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护

　　理人员的业务技术及理论知识。4.采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，

　　每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。

　　五．加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。

　　具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，立即取消当班护士护理执业资格。

　　六.加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。

　　具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。七.加强值班交接班制度。具体措施：1.一周一次核心制度的学习。

　　4/6

　　2.一周一次至少护理人员集体交接班。3.加大行政查房的检查督促力度。八.加强护患沟通。具体措施：1.认真学习丰卫[20XX年]168号文件《加强医患沟通工作的实施意见》。2.切实转变思想，提倡以病人为中心的主动服务。3.结合创建优质护理服务示范病房做好护患沟通。4.<bclass="fwwang_cn">范文网把入院宣教、健康教育、疾病指导、出院指导、出院病人调查等工作科学的结合在一起，做好护患沟通工作。九.做好抢救药品、物品的管理与保管工作。具体措施：1.制订抢救器械的修养与维修制度。2.积极引进新型的抢救器械。3.做好抢救药品、物品的处备用状态的检查工作4.加强值班交接班的责任心。十.严格掌握特殊药物的滴速，严格履行特殊用药的告知。具体措施：1.加强提示，凡医生特殊要求的药物滴速，一定要在输液瓶签上用红笔注明滴速。

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　　2.加强责任心，严格履告知制度。3.加强值班交接班制度。十一.加强对药物质量的检查。具体措施：1.治疗室配备合适的灯光，便于药品质量的检查。2.治疗室增加提示“药品质量你查对了吗？”，以防护士的粗心大意。3.加强责任心的教育。

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篇五：优质护理自查存在问题

　　2016年9月优质护理服务自查

　　评价标准说明：评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。1.医院高度重视和支持护理工作

　　项基本要求

　　目

　　评价要点

　　档评价方法

　　次

　　存在问题

　　实地查看优质护理服务的1、2016年未定期专题研究优质护

　　各项指标符合要求：

　　开展落实情况；访谈分管院理服务存在问题，制定可行措施，

　　1-1医院将优质护

　　领

　　理服务工作作

　　1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存

　　C

　　长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理

　　2相关人员知晓优质护理服务的内容？

　　在问题，制定可行措施，实施目标管理

　　管理者知晓优质护理服务

　　导

　　为“一把手”工

　　2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是

　　重

　　程，成立专门组

　　落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案

　　视织机构，制定切3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容

　　符合“C”，并：

　　实可行的方案，1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护

　　理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度B

　　明确各部门职计划并有总结

　　2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力

　　责分工，实施目符合“B”，并：

　　1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改

　　标管理

　　进护理工作

　　A

　　2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室

　　等部门开展优质护理服务

　　各项指标符合要求：

　　护士人力资源配备1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致

　　1-2护士数量

　　与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求

　　(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于：1(3)ICU护士与实际床位之比不低于～3：1

　　C

　　(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1

　　符合“C”，并：

　　1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求

　　2.病房护士总数与实际开放床位比不低于：1(床位使用率≥93％)

　　B

　　3.病房护士总数与实际开放床位比不低于：1(床位使用率

　　≥96％，平均住院日小于10天)

　　的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施

　　实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学；访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录

　　1、医院病房护士总数与实际开放床位比不低于：1，（目前医院开放床位141张,3个病区护士共50）

　　4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管

　　理符合有关规定

　　符合“B”，并：

　　1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资A

　　源，效果良好

　　各项指标符合要求：

　　医院重视人文环境1.护士有良好的工作环境建设，对护士实施2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关

　　C

　　实地查看护士工作环境，职

　　1-3人文环境

　　“人文关怀”,护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务

　　规定符合“C”，并：1.上述制度和规定得到落实符合“B”，并：1.护士对工作环境满意

　　业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提B供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范A

　　2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效

　　各项指标符合要求：

　　科室缺乏对所用仪器的监管制

　　1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完

　　度，未制定简单的操作流程，缺

　　好状态

　　C实地查看各科护理工作所乏常用仪器、设备使用应急管理

　　2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

　　需的仪器设备配备情况,医预案

　　护理工作所需的必3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容

　　院医工科对临床护士正确

　　1-4备仪器、设备等落符合“C”，并：

　　使用仪器设备的培训记录

　　仪器实到位，处于完好1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射设备状态，有保障制度、泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备

　　B

　　和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和

　　流程、预案

　　2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施

　　操作正确性；有应急预案演

　　符合“B”，并：

　　练记录或仪器设备故障处

　　1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进

　　理流程A

　　2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要

　　求

　　1-5后勤部门和辅助科各项指标符合要求：

　　C实地查看后勤部门和辅助设备科未定期到病区对设备进行

　　后勤室加大对护理工作1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障保障的支持和保障力的制度及落实情况

　　度，形成全院工作符合“C”，并：服务于临床的格局

　　1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,B后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好

　　2.设备科定期下临床保养、维修设备

　　3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房

　　4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务

　　符合“B”，并：A

　　1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效

　　各项指标符合要求：

　　1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台C2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求

　　符合“C”，并：

　　1-6医院信息系统能够1.有门诊预约挂号系统

　　B

　　信息为临床护理服务提2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管

　　系统供支持

　　理系统

　　符合“B”，并：

　　1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规A范和技术规范

　　2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求

　　1-7有全院护士的薪各项指标符合要求：护士酬、待遇、保险等1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并

　　C

　　科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度

　　保养，药剂科未送药到病房

　　信息系统无护理评估和护理记录等系统

　　实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率

　　实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、

　　薪酬

　　制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高

　　符合国家有关规定

　　2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度3.聘用护士知晓相关制度、规定

　　4.护士每年离职率≤10％

　　财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意

　　2.实施科学护理管理

　　项目

　　基本要求

　　2-1组织体系

　　建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责

　　符合“C”，并：

　　1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、B社会保险等

　　2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施

　　符合“B”，并：

　　1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较

　　高

　　A

　　2.护士每年离职率≤5％

　　评价要点

　　档次

　　各项指标符合要求：

　　1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系

　　C

　　2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确

　　符合“C”，并：

　　1.护理管理组织体系完善，有效运行

　　2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，B

　　熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力

　　4.各护士长具有中级专业技术职称

　　评价方法

　　实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度

　　存在问题

　　符合“B”，并：A

　　1.优质护理服务管理体系有效运行

　　各项指标符合要求：

　　对护理管理制度、服务规范和标

　　1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范根据责任制整体和标准等

　　C

　　准等培训落实不到位

　　2-2相关制度

　　护理要求,健全并2.有培训计划，定期开展培训定期更新护理管符合“C”，并：理制度、护理常1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能

　　B

　　实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标

　　规、服务规范和标有效落实

　　准的培训记录

　　准，并有效落实符合“B”，并：

　　1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持A

　　续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理

　　按照科学管理、按质量的原则合理设置护理岗位

　　C

　　需设岗、保障患者2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重

　　实地查看各岗位护士工作

　　2-3安全和临床护理和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件

　　情况是否符合岗位工作标

　　科学质量的原则合理3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件

　　准；访谈护士岗位职责和任

　　设岗设置护理岗位，明符合“C”，并：

　　职条件；查阅医院护理岗位

　　确岗位职责和任1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应B名录，各岗位说明书

　　职条件

　　当与岗位的任职条件相匹配

　　符合“B”，并：A

　　1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效

　　2-4护士调配

　　2-4-1对护理人力资源实行弹性调配，动态管理

　　各项指标符合要求：

　　实地查看病区护士长排班，病医院无过多的机动护士储备，未房护士数量和结构是否合理，做到根据病人特点、护理等级比C是否以患者为中心实施人力例、床位使用率等进行的人力资资源弹性调配；访谈护士长其源调配

　　1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备

　　结合本专科特点、护士结构和

　　2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方

　　数量、患者病情排班的思路，

　　案

　　中长期、短期和特殊情况下的

　　符合“C”，并：

　　排班具体做法；

　　1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在B查阅护理人力资源相关资料

　　部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配

　　符合“B”，并：

　　1.护士由护理部门统一调配，效果良好

　　A

　　2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼

　　顾护士需求。

　　各项指标符合要求：

　　实地查看根据储备人员名人力资源紧缺，对全院紧急调配和

　　1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、

　　单，随机抽取，根据培训要对储备人员的培训考核欠缺

　　有执行方案

　　C点或技术项目，考核其业务

　　2-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案

　　2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程符合“C”，并：1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用

　　2.对储备人员有培训、考核

　　B

　　能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间

　　符合“B”，并：1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进

　　支援等；储备人员资质设定、A储备人员的数量和名单、培

　　训考核记录

　　各项指标符合要求：

　　实地查看护士培训与临床

　　2-52-5-1根据要求1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划

　　需要的结合程度，护士的实

　　培训实施护士岗位培2.有护士在职继续教育培训与考评制度

　　C际工作能力和护士长的管

　　与考训及专科护士培3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关

　　理能力；访谈护士接受培训

　　核训

　　规定

　　的情况；查阅护理部护士岗

　　符合“C”，并：

　　B位培训的制度、培训内容、

　　1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩

　　考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表

　　2.有培训的实施记录

　　符合“B”，并：

　　1.护士有较强的临床实际工作能力

　　A

　　2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士

　　的要求

　　各项指标符合要求：

　　医院无专科护士培养使用制度，

　　1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士

　　无开展专科护士日常训练所需的

　　2.医院有专科护士培养使用制度

　　实地查看日常训练相关设师资、设备设施等资源保障，无

　　3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资C施、培训内容、结合临床，本院专科护士培训方案和培养计

　　2-5-2培养专科源保障护士，能够体现专4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和

　　看专科护理人才的培养和划使用情况，考察护士业务能

　　科特色，真正发挥培养计划专科护士作用。符合“C”，并：

　　力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使

　　1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才

　　B用制度，包括专科类别、数

　　2.有培训效果的追踪和评价机制

　　量、使用相关政策等

　　符合“B”，并：

　　1.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好

　　A

　　各项指标符合要求：

　　建立基于护理工1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、

　　2-6调动

　　作量、质量、难度、患者满意度等要素的绩效考核方案

　　风险度、技术要求、患者满意度等

　　2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见

　　C实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查阅护理部、

　　积极性

　　要素的科学绩效符合“C”，并：考核和分配制度，1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓调动护士积极性率≥80％

　　B

　　科室两级护士绩效考核相关资料

　　2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合

　　3.改善临床护理服务

　　项目

　　基本要求

　　3-1落实责任制整体护理

　　3-1-1实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务

　　3-1-2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导

　　符合“B”，并：1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥50元

　　评价要点

　　各项指标符合要求：

　　1.根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案2.每位护士平均负责患者人数≤8人符合“C”，并：1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议符合“B”，并：1.熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进各项指标符合要求：1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用2.护士知晓主要内容3.通过多种方式将上述内容传递给患者符合“C”，并：1.对指导内容及时更新

　　A档次

　　C

　　B

　　ACB

　　评价方法

　　实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况；所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、健康指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员指导与改进的机制；查阅检查资料

　　实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方式多样，资料方便使用；访谈护士对指

　　存在问题病人动态变化，临床科室在落实责任制整体护理有时不到位

　　2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式

　　3.对指导效果进行分析评价，有记录

　　符合“B”，并：A

　　1.指导效果良好

　　各项指标符合要求：

　　1.根据《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，

　　护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病C情和专业照顾等职责

　　3-1-3注重护理2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵专业内涵建设，加和专业价值

　　强团队合作和患符合“C”，并：

　　者沟通，促进患者1.形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病

　　尽早康复

　　情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务

　　B

　　2.及时询问患者，加强与患者交流

　　符合“B”，并：1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健A康

　　各项指标符合要求：

　　1.在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、

　　手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度

　　C

　　2.注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀

　　3-1-4深化优质符合“C”，并：

　　护理服务模式

　　1.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢B

　　病管理及用药指导等服务

　　符合“B”，并：1.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低A医疗费用发挥作用

　　导内容的掌握情况；查阅相关资料

　　部分护士在体现专业内涵、专业照顾方面欠缺

　　实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况

　　实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用

　　开展延伸护理服务方面欠缺

　　3-2满意度评价

　　病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意

　　4.持续改进护理质量

　　项目

　　基本要求

　　4-1管理组织

　　4-1-1有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理

　　各项指标符合要求：

　　1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施

　　C

　　2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％

　　符合“C”，并：

　　1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施

　　B2.开展满意度调查、电话随访工作

　　3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务

　　符合“B”，并：

　　1.优质护理服务措施落实有效，效果明显A

　　2.患者与其他医务人员满意度高

　　3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上

　　评价要点

　　档次

　　各项指标符合要求：

　　1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施C

　　2.相关人员知晓上述内容并履行职责

　　符合“C”，并：

　　1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施

　　护理管理

　　B

　　2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、

　　评价、分析、反馈，有整改措施

　　符合“B”，并：

　　1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效

　　A

　　实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患者满意度测评结果

　　评价方法

　　实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及资料

　　部分科室为开展出院病人电话随访、满意度调查并作分析

　　存在问题

　　评价，有持续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确

　　C

　　4-1-2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施

　　2.有年度护理质量与安全工作计划符合“C”，并：1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议2.护理质量与安全工作计划落实到位3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录

　　实地查看科室质量与安全

　　措施落实情况；访谈质量安

　　B

　　全委员会成员，了解质控思路及管理措施；查阅相关资

　　料

　　符合“B”，并：

　　1.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进A

　　的具体措施

　　各项指标符合要求：

　　1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症C实地查看护理质量相关监

　　4-1-3定期监测（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)

　　控指标的整改措施落实情

　　护理质量相关指的质量监控指标

　　况；访谈护士对护理质量相

　　标，对数据有分析符合“C”，并：

　　并整改

　　1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实

　　B关监控指标的了解情况；查阅监测质量监控指标的资

　　符合“B”，并：1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效

　　料A

　　4-2-1有危重患各项指标符合要求：

　　实地查看危重患者护理常

　　者护理常规及技1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预

　　规、流程、应急预案、制度、

　　4-2术规范、工作流程案

　　C措施的落实情况；访谈护士

　　有效及应急预案，对危2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施

　　对危重

　　落实重患者有风险评3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容

　　患者护理常规、流程、预案

　　估和安全防范措符合“C”，并：

　　的知晓；查阅危重患者常

　　施

　　1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效B规，具有可操作性，危重护

　　实施，记录规范

　　理质量监测指标

　　2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测

　　3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议

　　符合“B”，并：

　　1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护A

　　理质量

　　各项指标符合要求：

　　1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格2.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救C

　　低年资护士缺乏临床工作经验，对高危病人评估不到位

　　4-2-2护士具备护理危重患者的相关知识与操作

　　技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等符合“C”，并：

　　1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理

　　实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置

　　技能

　　2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急B是否合理；查阅培训及监查

　　预案

　　的相关资料

　　3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价

　　机制

　　符合“B”，并：A

　　1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作

　　各项指标符合要求：

　　4-2-3有围手术1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应

　　期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行

　　急预案2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录符合“C”，并：

　　C

　　实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅主管部门监查资料

　　1.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急B

　　预案，有记录

　　2.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关

　　工作

　　符合“B”，并：A

　　1.落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好

　　各项指标符合要求：

　　1.有医嘱核对与处理流程

　　2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有

　　记录

　　C

　　3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流

　　程

　　4-2-4执行查对4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容

　　实地查看责任护士落实查

　　制度，能准确执行符合“C”，并：

　　对制度、用药护理的过程，

　　治疗、给药等护理1.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程

　　如有问题追溯三级护理质

　　服务

　　2.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解B控过程；查阅相关资料和处置患者用药与治疗反应

　　3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对

　　存在问题及时反馈，并提出整改建议

　　符合“B”，并：

　　1.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完A

　　整

　　各项指标符合要求：

　　1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作4-2-5遵照医嘱规范、输血流程、输血器的使用规定及流程

　　C

　　实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制

　　为患者提供符合规范的输血治疗

　　2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程

　　度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的

　　服务

　　符合“C”，并：

　　知晓；查阅输血记录与输血

　　1.执行输血制度、规范、流程及应急预案

　　B质控资料

　　2.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误

　　3.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应

　　4.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与

　　流程

　　符合“B”，并：A

　　1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士

　　主动报告的激励机制2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训

　　C实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告

　　4-3-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施

　　3.有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件符合“C”，并：1.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理

　　B

　　有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告；查阅

　　4-3风险控制

　　2.护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％符合“B”，并：

　　全院护理不良事件上报情况

　　1.护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改A

　　进

　　各项指标符合要求：

　　1.护理安全(不良)事件有原因分析

　　C

　　4-3-2有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制

　　2.定期对护士进行安全警示教育

　　符合“C”，并：1.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训符合“B”，并：

　　B

　　实地查看改进的制度、流程落实情况；查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例

　　1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查

　　A

　　2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感

　　染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施

　　C

　　4-3-3有护理风2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，

　　险防范措施，如跌高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚

　　倒、坠床、压疮、符合“C”，并：

　　管路滑脱、用药错

　　误等

　　1.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的

　　B

　　观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。

　　符合“B”，并：A

　　1.执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等

　　各项指标符合要求：

　　1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

　　2.有护理技术操作培训计划并落实到位

　　C

　　3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲

　　4-3-4执行临床等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程

　　护理技术操作常符合“C”，并：

　　见并发症的预防及处理规范

　　1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员

　　B

　　2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核

　　符合“B”，并：

　　1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处A

　　理规范”的成效有评价与持续改进

　　各项指标符合要求：4-3-5有重点环

　　节应急管理制度，1.有重点环节应急管理制度紧急意外情况的2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围

　　C

　　应急预案及演练术期管理、安全管理等有应急预案

　　3.相关岗位护士均知晓

　　实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防范措施知晓情况；查阅相关规定

　　实地查看各项预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和实施情况；查阅护理部相关资料

　　实地查看制度、预案的落实情况；查阅预案培训及演练的相关资料

　　低年资护士培训不足，知晓率低，应急处理方面存在不足

　　符合“C”，并：

　　1.应急预案有培训或演练

　　2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位

　　B

　　3.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫

　　痪等）的护理工作应急预案和处理流程

　　符合“B”，并：

　　1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急A

　　预案及演练成效明显，并持续改进

　　各项指标符合要求：

　　1.认真落实《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式C

　　护理文书的通知》，结合本单位实际，完善医院护理文

　　查阅护理文书资料，护士能

　　4-4护理文书质量

　　书书写规范、质量控制和考核标准

　　医院护理文书书写质量

　　符合“C”，并：

　　1.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻

　　够根据患者病情变化的主

　　B

　　要问题进行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院

　　符合“B”，并：

　　护理文书的看法

　　1.护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供A

　　护理服务

　　0

篇六：优质护理自查存在问题

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　　1

　　2016年9月优质护理服务自查

　　2

　　3

　　评价标准说明：

　　4评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，

　　5未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。

　　6

　　71.医院高度重视和支持护理工作

　　项目基本要求

　　评价要点

　　档评价方法

　　次

　　存在问题

　　医院将优质护各项指标符合要求：

　　实地查看优质护理服1、2016年未定期专题研究

　　1-1理服务工作作1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理

　　务的开展落实情况；优质护理服务存在问题，

　　领为“一把手”服务领导小组，制定切实可行方案。定期专

　　访谈分管院长优质护制定可行措施，

　　导工程，成立专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措C理工作的开展情况，2相关人员知晓优质护理

　　重门组织机构，施，实施目标管理

　　存在问题分析，对策，服务的内容？

　　视制定切实可行2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医

　　解决进度；护士长以

　　的方案，明确院总体规划和护理发展方向一致；规划中体

　　上护理管理者知晓优

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　　各部门职责分现优质护理服务特别是落实责任制整体护

　　质护理服务的相关内

　　工，实施目标理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年

　　容；查阅规划、计划、

　　管理

　　度计划、具体实施方案

　　方案、总结，落实情

　　3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内

　　况的检查考核、追踪

　　容

　　分析和改进措施

　　符合“C”，并：

　　1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整

　　体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长B

　　期规划，有效执行年度计划并有总结

　　2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力

　　符合“B”，并：

　　1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分

　　析，持续改进护理工作

　　A

　　2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）

　　诊、手术室等部门开展优质护理服务

　　1-2护士人力资源各项指标符合要求：

　　C实地查看护士配置比1、医院病房护士总数与实

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　　护配备与医院功1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及

　　例是否符合要求；查际开放床位比不低于0.4：

　　士能、任务及规规模一致

　　看技术要求高、风险1，（目前医院开放床位141

　　数模一致，满足(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥

　　较大、工作量大的科张,3个病区护士共50）

　　量护理工作需求90％

　　室，实际护士人力配

　　(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不

　　置是否符合要求；科

　　低于0.4：1

　　室各班次的责任护士

　　(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：

　　结构和数量是否搭配

　　1

　　合理、科学；

　　(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：

　　1

　　符合“C”，并：

　　访谈护士对科室护士

　　1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作

　　人力配置是否了解；

　　需求2.病房护士总数与实际开放床位比不低于

　　查阅护士花名册，是

　　B否数量配备合理；查

　　0.5：1(床位使用率≥93％)

　　看护理员上岗证和培

　　3.病房护士总数与实际开放床位比不低于

　　训记录

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　　0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于

　　10天)

　　4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、

　　培训、管理符合有关规定

　　符合“B”，并：

　　1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置A

　　护理人力资源，效果良好

　　医院重视人文各项指标符合要求：环境建设，对1.护士有良好的工作环境1-3护士实施“人2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保

　　实地查看护士工作环C

　　境，职业防护与医疗

　　人文关怀”,护健服务的相关规定

　　保健措施；访谈护士，

　　文士能够获得与符合“C”，并：环其从事的护理1.上述制度和规定得到落实

　　了解医院为护士提供B

　　防护、医疗保健措施

　　境工作相适应的符合“B”，并：

　　的落实情况；查阅相

　　卫生防护与医1.护士对工作环境满意

　　A关制度、规范

　　疗保健服务2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续

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　　改进有成效

　　各项指标符合要求：

　　科室缺乏对所用仪器的监

　　1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到

　　管制度，未制定简单的操

　　位，处于完好状态

　　实地查看各科护理工作流程，缺乏常用仪器、

　　2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的C作所需的仪器设备配设备使用应急管理预案

　　护理工作所需制度与流程

　　备情况,医院医工科

　　1-4的必备仪器、3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内

　　对临床护士正确使用

　　仪设备等落实到容

　　仪器设备的培训记录

　　器位，处于完好符合“C”，并：

　　和定期维护记录；查

　　设状态，有保障1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用

　　看护士日常仪器设备

　　备制度、流程、输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器

　　维护记录和操作正确

　　B

　　预案

　　等常用仪器和抢救设备

　　性；有应急预案演练

　　2.对使用中可能出现的意外情况有处理预

　　记录或仪器设备故障

　　案及措施

　　处理流程

　　符合“B”，并：A

　　1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有

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　　持续改进

　　2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处

　　理预案的要求

　　各项指标符合要求：

　　实地查看后勤部门和设备科未定期到病区对设

　　后勤部门和辅

　　1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作C辅助科室为临床提供备进行保养，药剂科未送

　　1-5助科室加大对

　　的支持和保障的制度及落实情况

　　服务的相关制度等情药到病房

　　后护理工作的支

　　符合“C”，并：

　　况；访谈病区护士，

　　勤持和保障力

　　了解后勤部门、辅助

　　保度，形成全院1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本

　　B科室服务临床的

　　障工作服务于临标准》要求,后勤服务到病区，保证物资供

　　及时性和有效性，访

　　床的格局

　　应和设施完好

　　谈患者对

　　2.设备科定期下临床保养、维修设备

　　给药服务和饮食服务

　　3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药

　　的满意度

　　到病房

　　4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门

　　能主动为临床服务

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　　符合“B”，并：

　　1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续A

篇七：优质护理自查存在问题

　　3加强质量监控措施管理加大关键质量控制力度科室建立质控小组定期检查制度落实情况和各环节质量管理把质量问题消灭在萌芽状态消除和减少隐患的发4反复强化护士的法律意识利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课用具体案例告知护士精选公文范文管理资料键入文字键入文字键入文字任何一个细小环节的疏忽都有可能造成无法挽回的损失

　　护理常规自查整改措施

　　篇一：护理部自查报告和整改措施护理部自查报告及整改措施我院根据大院附党发20（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：一、存在的问题（一）医疗质量方面存在的问题：1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。（二）服务质量方面存在不足：1、政治理论学习不够深入。2、服务宗旨不够牢固。3、业务失去追寻目标，提升滞缓。二、原因分析1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。三、整改措施（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

　　具体措施：1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。（二）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。具体措施：1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

　　3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

　　4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

　　（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。具体措施：1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。具体措施：1、强化理论考试和技术操作考核。2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。

　　3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。

　　4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。

　　（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。

　　具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。（七）加强值班交接班制度。具体措施：1、一周一次核心制度的学习。2、一周一次至少护理人员集体交接班。3、加大行政查房的检查督促力度。篇二：护理质控检查及整改措施07护理质控检查及整改措施篇三：20年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施20年1月至20年4月份护理质量检查缺陷分析及整改措施根据等级医院管理要求，每年必须在全院进行护理质量反馈，今天借全院护士在此相聚之际，我就护理质量单相向全体做一个反馈，今天不讲成绩，只反馈实际监管中发现的问题，以便有针对性的进行整改和提高。下面我就护理安全、基础护理，特、一级护理质量，优质护理，管道护理，病区管理，护理文件书写，职业暴露等八个方面进行反馈一、护理安全全年护理严重差错发生率为0；年压疮（可避免的）发生率为0；护理人员自查上报护理缺陷6起。

　　存在问题：发生患者跌倒、坠床事件2起、病人走失2次。二、基础护理抽查63次，抽查198人，其中Ⅰ级护理病人60人，危重病人22人，手术病人130人，住院一周以上的Ⅱ级病人138人。合格195人（合格90分）不合格3人，基础护理质量合格率为97.5，未达到100的管理目标。存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。2、输液卡填写不规范，漏项、缺项，输液实际滴数与输液卡填写不符。3、实际吸氧流量与医嘱不符。4、部分科室床头卡缺。三、特、一级护理质量抽查61人次，合格率为100（合格分90分）。未发现明显缺陷四、管道护理查抽80人次，管道在位合格率100，管道更换合格率100，管道标识80；浅静脉留置针护理合格率96。存在问题：1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。2、留置导尿管上有分泌物。3、部分标识不清或标识缺。五、优质护理检查14次，抽查病室48间，调查病人96人，考核护士28人，其中病人满意率为96.5，护士对等级护理内容的落实到位率为80。存在问题：1、优质护理开展工作呈间断性、未做到持续常态化。主要表现：在检查前后与平常差别明显，为应付检查而做；2、没有形成全体护士的共识，护士长叫的多，护士动的少。3、工作没有亮点，停留在基本的工作模式上。4、科室部分护理人员没有掌握等级护理内容，使护理措施落实有差距。六、病区管理检查64次，抽查不同场所（病室、配药室、护士站）共192场次，其中高危药品合格率100；急救药品、器械、设备齐全实用，完好率100；消毒隔离合格率100；床单元合格率80；病区清洁卫生合格率75。

　　存在问题：1、晨间护理只管病床，不注意病房大环境的管理，病房物品多没有及时引导病人放入厨中床上床下物品多、床头柜上物品多2、病人衣服乱堆，如3、查房时间陪护睡病床上。4、病房使用电饭锅、电热杯。5、一人使用多床被褥。七、护理文件书写每季1次，抽查90份，合格率100（合格分95分）存在问题：1、体温单未记录过敏药物。2、晚间病人病情变化处理措施记录到位，但病情观察记录不到位。3、病人入院评估书写刻板，未体现按生活指数评估病人的描述。4、护理记录单使用医学术语不规范。5、病室的交班报告随意书写。八、职业暴露护理人员职业暴露20年全年是5起，今年1季度就出现了8起，增长过快，应引起护理人员的高度重视，我们在为患者服务的同时，应想尽一切办法保护自己。针对以上的问题，我们分析问题存在的主要原因为：1、护士工作责任心不强。2、工作落实不到位。3、未严格按操作流程工作。4、护士长督查力度不够，检查不仔细。5、健康教育制度落实不到位。6、护士只注重单项护理工作，忽视病房整体管理。7、对优质护理工作存在畏难情绪，专业知识欠缺。8、临床护理人员自我保护措施未落实。整改措施1、加强护士责任心，工作认真、仔细。

　　2、加大基础护理考核力度，同时对病人进行教育，取得病人的配合。3、常抓教育，强化安全意识，明确各项标识，严格核心制度。4、加强学习，扩大视野，提高对优质护理的认识水平。5、勤策勤力，发挥全体护士的创造性和积极性。在完成日常工作的同时，鼓励创新、争取在优质护理工作种做出亮点。护理部20年4月30日

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